股骨近端锁定钢板联合钢缆环扎治疗VancouverB1 型股骨假体周围骨折

2020-07-18 03:48杨小龙徐飞孟勐陈翰林陆欢连文文
世界最新医学信息文摘 2020年46期
关键词:钢缆假体螺钉

杨小龙,徐飞,孟勐,陈翰林,陆欢,连文文

(解放军第902 医院 骨科,安徽 蚌埠 233015)

0 引言

近年来我国因髋部外伤、髋关节退变、股骨头坏死等原因行髋关节置换的病例增多,假体周围骨折的发生率也明显增加,且患者多为老年人,身体基础条件差,如何采用便捷、有效的方法获得满意复位、稳定假体、早期锻炼对患者预后意义重大[1]。我科应用股骨近端锁定钢板结合钢缆环扎方式对VancouverB1 股骨假体周围骨折患者手术治疗15 例,效果满意,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。本组患者15 例,男10 例,女5 例;年龄67-92 岁,平均81.3 岁。15 例患者中,全髋关节置换11 例,其余4 例是半髋关节置换。假体周围骨折原因交通事故、意外摔伤分别是6 例、9 例。所有病例均为闭合性骨折,置换手术距离骨折时间1-8 年,平均2.4 年。入院后常规行患侧髋关节正侧位X 片,9 例患者行CT 检查及三维重建。假体周围股骨骨折按Brady 等[2]分型为VancouverB1 型。15 例均合并有内科系统疾患,其中糖尿病、高血压病分别是3 例、11 例,冠心病、慢性支气管炎分别是7 例、2 例,存在5 例骨质疏松症。

1.2 治疗方法。手术时间在伤后3-7 天,平均5 天。手术均在全身麻醉下进行,仰卧位。采用股骨外侧入路,切口自股骨大转子顶点上方1 cm 左右开始,向下延伸纵行切口,长度根据手术需要而定,切开阔筋膜及股外侧肌,显露大粗隆及股骨干外侧,尽可能减少软组织及骨膜剥离。沿股骨纵轴手法牵引配合持骨钳复位骨折,选择长度合适的股骨近端解剖型钢板置于外侧,骨保持器临时固定,C 型臂透视骨折复位情况及钢板固定孔位置,做到钢板近端锁定孔可以通过大粗隆双皮质固定1-2 枚锁定螺钉及假体处单皮质固定2-3 枚锁定螺钉,骨折远端选择合适长度及数量锁定螺钉双皮质固定,骨折近段再穿过2-3 根钢缆捆绑,穿引钢缆时可用长弯钳引导,尽量减少对股骨附着肌肉的剥离,我们钢缆环绕采用自行制作C 形套筒导引完成。内固定完毕,放置引流管,逐层缝合切口。

1.3 围手术期处理。术前积极评估内科相关疾病并治疗。术前常规检查D-二聚体及下肢血管彩超了解评估深静脉血栓;常规术前30 min 及术后24 h 内应用抗生素预防感染,手术时间超过2 h 者抗生素使用延长至48 h。术后6 h 均常规使用低分子肝素钙抗凝。24-48 h 拔除引流管。术后卧床休息1-2周,开始扶拐下床患肢免负重功能锻炼,6-10 周患肢部分负重活动,复查X 线片至骨折愈合后完全负重。

1.4 观察与评价指标。术前、手术结束常规X 线片检查,术后第1、3 个月门诊随访,以后每3-6 个月门诊随访一次,长期随访1-2 年。每次随访X 线片检查及髋关节功能,X 线片评价骨折是否愈合、假体位置是否满意、内固定有无松动失效。末次随访按JOA 髋关节评分系统评定[3]。

2 结果

所有切口均甲级愈合,未出现感染病例。所有患者均获随访,随访12-40 月,平均18.5 月。开始下床锻炼时间为术后5-20 天,平均时间是10 天;所有病例无内固定失败情况,至术后6 个月骨折均达临床愈合,未见假体松动。末次随访时时髋关节JOA 评分系统评分65-93 分,其中优6 例,良7 例,可2 例,优良率86.67%,见表1。

表1 治疗期间相关数据(n,%)

典型病例一:91 岁男性患者,左侧股骨颈骨折人工双动股骨头置换术后1 年车祸导致股骨假体周围骨折,采用股骨近端锁定钢板联合钢缆环扎固定,手术前后影像学资料见图1-3。典型病例二:65 岁女性患者,右侧股骨坏死全髋关节置换术后2 年不慎摔倒导致股骨假体周围骨折,采用股骨近端锁定钢板联合钢缆环扎固定,手术前后影像学资料见图4-6。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

3 讨论

3.1 股骨假体周围骨折分类及治疗方式选择。股骨假体周围骨折随着髋关节置换手术的增加而增多,是人工髋关节置换术后的严重并发症之一,且患者多高龄,合并内科疾病多,往往伴有较高的致残率和致死率[4]。所以伤后如何尽快、便捷、有效的稳定骨折及假体、早期开始功能锻炼和恢复髋关节功能是治疗的重点。假体周围骨折Brady 依据骨折部位与股骨假体是否松动分类的Vancouver 分型最为常用,其中VancouverB1 型是临床最常见类型,多数学者认为此类型选择以内固定治疗为主,锁定钢板是一个很好的内固定方式[5-7]。但是钢板近端螺钉因有假体的限制只能单皮质固定,并且多骨质疏松,容易出现内固定失败[8],生物力学研究也证实钢板近端单纯采用单皮质螺钉固定,尤其是对骨质疏松者,螺钉抗拔出力不够,容易出现内固定失败[9],常用补救方式就是在钢板内固定后使用钛缆或钢缆捆扎。而钢缆是最简单、最易得到的内固定器材,在本组病例中我们采用了股骨近端锁定钢板联合钢缆内固定的方式,既利用该型钢板近端仿解剖设计,保证钢板近端有1-2 枚锁定螺钉通过大粗隆双皮质固定,也利用钢缆捆扎加强近端固定防止近端螺钉拔出。

3.2 手术技术要点及注意事项。采用股骨近端锁定钢板固定,需要超越假体远端固定,术前要选择适宜长度钢板。手术切口采用股骨外侧切口,入路中无重要血管神经,但是手术切口较长,所以暴露骨折过程中尽可能减少放置钢板区域外的肌肉、骨膜剥离。在复位过程中术者和助手要配合得当,利用牵引、回旋等方式,避免因骨质疏松原因再造成骨质劈裂、假体松动等新的损伤。复位后钢板放置位置需要精确,这样可以保证锁定钢板近侧大粗隆处应用1-2枚螺钉双皮质固定,钢缆穿绕时尽量减少对肌肉、骨膜的剥离,以免影响骨折愈合,利用长弯钳钝性分离引导即可完成,我们后期自制C 形工作套筒导引钢缆进一步减少了组织破坏,钢缆捆绑2-3 道较合适。这样骨折近、远端段钢板等得到了牢固稳定的固定,确保了能早期活动,本组病例术后最早5 天下床活动,骨折平均临床愈合时间6 个月,期间未发生1 例内固定失效,未出现1 例卧床并发症,髋关节功能优良率达到86.67%,初步证实了该种方式的可靠性。

3.3 围手术期处理要点。髋关节置换手术患者本就是高龄人群,本组患者平均年龄达到81.3 岁,15 例均合并有内科疾患,以高血压病、冠心病为多,部分患者同时合并两种内科病以上,所以手术前需要对内科疾病综合评估和治疗,必要时联合内科、麻醉科确定治疗方案和麻醉方案,同时制定合理的术后疼痛管理方式,本组患者术后均采用可控式镇痛泵控制疼痛。术后常规应用抗生素和低分子肝素钙,本组未出现感染和深静脉血栓病例。所以做好围手术期工作,也是手术成功的基本保证。

综上所述,VancouverB1 型股骨假体周围骨折患者做好围手术期管理,采用股骨近端锁定钢板结合钢缆环扎方式方便便捷,经济实用,骨折固定牢靠,可以早期下床功能锻炼,髋关节功能恢复好,临床疗效满意。

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