温针涌泉穴联合行为激活疗法在卒中后抑郁患者中的应用

曹耘康，曹 霞

(1.湖北科技学院临床医学院，湖北 咸宁 437100；2.湖北科技学院基础医学院)

卒中后抑郁为脑卒中患者中较为常见的一种并发症，不仅使患者神经功能的恢复质量受到影响，而且还能增加病死风险，影响患者病情转归，需及时进行专业干预[1]。近年来，随着中医学研究的不断深入，中医干预方案已在多种疾病中得到应用。抑郁属于中医学内的情志疾病，研究[2]表明，在给予卒中后抑郁患者治疗时，需以中医学基础理论作为依托，并以中医的经络学说作为指导，结合卒中后抑郁患者病因与病机，通过改善患者情志，从而缓解病情。温针涌泉穴为中医学常见干预措施，具有阴阳调和之效，安抚心神；行为激活疗法属于心理干预方法中的一种，可改善患者心理压力[3-4]。近年来某院尝试以温针涌泉穴联合行为激活疗法对卒中后抑郁患者进行治疗，为分析其效果，此次以该院收治的98例卒中后抑郁患者为对象展开分组研究，现将结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①满足《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[5]中的“脑卒中”相关标准；②满足《中国精神障碍分类与诊断标准》[6]中与“抑郁发作”相关的诊断标准；③年龄在18岁及以上；④病情稳定，语言能力正常；⑤意识正常；⑥HAMD-17评分≥17 分。排除标准：①合并严重性躯体病症；②精神障碍；③合并恶性肿瘤；④认知障碍；⑤卒中前已存在抑郁症。

1.2 一般资料

以某院2018年4月至2019年7月收治的98例卒中后抑郁患者为对象，按电脑数字表法随机分为两组，各49例。对照组男20例，女29例；年龄45～79岁，平均(65.17±3.62)岁；卒中病程2～10个月，平均(7.17±1.18)个月；17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)项评分17～24分，平均(20.16±1.11)分。观察组男21例，女28例；年龄42～77岁，平均(64.99±3.53)岁；卒中病程2～9个月，平均(7.11±1.20)个月；HAMD评分18～24分，平均(20.22±1.07)分。所有患者及其家属均知晓研究，并签署知情同意书，本次研究已通过医学伦理会同意及批准。两组以上信息对比差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.3 方法

对照组予以常规治疗，给予患者口服10mg艾司西酞普兰(四川科伦药业股份有限公司，H20080786)，1次/d，连续6周。了解患者病情状况，遵照医嘱加强用药指导，制定饮食计划，介绍疾病信息，加强与患者交流，及时了解患者心理状况，再予以有效疏导。在此基础上，观察组予以温针涌泉穴联合行为激活疗法，具体方法如下。

(1)温针涌泉穴干预。①指导患者取仰卧体位，取涌泉穴，予以常规消毒后，采取捻转提插补法以针灸针(0.3mm×40mm)对涌泉穴进行针刺，针刺深度控制在0.8～1.0寸间。②得气后，对清艾条进行剪裁，长度约2cm，以粗大锐器于一端进行扎孔，点燃后，于穴位针柄插入艾条。③艾灸时，于穴位表面放置隔热纸，避免出现烫伤，至艾条充分燃尽后取下，连续灸2壮，1次/d，5次/周，连续6周。

(2)行为激活疗法。根据患者具体情况制定行为激活疗法，分6次展开。①第1次(第1周)：加强与患者及其家属的交流，充分了解患者基本信息，包括生活环境、兴趣爱好、文化水平以及职业性质等，创建良好护患关系，以取得患者配合。同时，给予患者详细介绍卒中后抑郁专业知识，并告知行为激活疗法相关内容、操作流程及作用机制，于交流中了解患者心理状态与情绪状况。②第2次(第2周)：根据收集到的患者信息，以目标为导向，制定集操作性、愉悦感、具体性、结构化及便捷性为一体的生活计划，嘱咐患者及其家属根据计划内容完成活动任务及生活目标。③第3次(第3周)：对第2次的活动完成情况进行评估，对于任务完成较为良好的患者，予以物质奖励及语言鼓励，介绍行为激化疗法专业知识，使患者充分感受活动任务过程中的情感体验以及情绪特征，并准确识别健康行为，根据“从少到多”，“从易到难”的原则给予患者制定活动计划。④第4次(第4周)：与患者共同探讨上周情绪控制与变化情况，从外部环境及患者心理的角度对行为激活中存在的障碍进行识别，并采取措施扫除障碍，加强行为试验，展开具有较高价值，并且还能从环境中充分获取正能量正强化的行为活动。⑤第5次(第5周)：带领患者对行为激活疗法专业知识、操作流程以及基本原则等进行回顾，引导其识别卒中后抑郁发生的因素与高风险环境，总结抑郁情绪发生于何种环境与行为，分析进行何种活动可缓解抑郁情绪。⑥第6次(第6周)：对患者行为状况、情绪状况进行客观评估，评估行为激活疗法实践过程中患者的收获及取得的进步，并了解患者的近远期生活目标是否已经得以实现，制定长期生活目标，并且鼓励患者根据自身目标坚持完成，逐渐形成良性情绪体验与行为习惯。

1.4 观察指标

(1)康复参与情况。治疗后，以组匹兹堡康复参与量表(Pittsburgh rehabilitation participation scale，PRPS)[7]对两组患者的康复参与情况进行评定。量表分作6个等级，采取6级评分(1～6分)。得分越高，说明患者参与度越高。该量表的Cronbach's α=0.856。

(2)知觉压力水平。治疗前、后分别以中文版压力知觉量表(Chinese version perceived stress scale，CPSS)[8]对两组患者知觉压力水平进行测定。量表涉及2个维度，分别是压力紧张感及压力失控感，包括14个条目，包括7项正向计分与7项反向计分，采取0～4分评分标准，总分56分，0～28分代表无压力，29～42分代表存在压力，43～56分代表压力较大。得分越高，说明患者压力越大。该量表的Cronbach's α=0.78。

(3)医学应对方式。治疗前、后分别以医学应对方式问卷(medical coping modes questionnaire，MCMQ)[9]对两组患者的医学应对方式进行评定。该问卷涉及3个维度：屈服(5条目)、面对(8条目)及回避(7条目)，共有20个条目，包括12项正向计分与8项反向计分，采取1～4分评分标准，各维度分别评分，分数越高，即患者采取该应对方式的倾向性更明显。该问卷的Cronbach's α=0.60～0.76。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组康复参与情况比较

治疗后，观察组PRPS平均评分为(4.78±0.41)分，比对照组的(3.76±0.33)分高，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者PRPS评分分布情况见表1，两组间有统计学差异(P<0.05)。

表1 两组患者PRPS评分分布情况[n(%)，分]

2.2 两组压力知觉水平比较

治疗前，两组患者CPSS评分对比差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者压力知觉水平均得到有效控制，且观察组评分比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后压力知觉水平比较分)

2.3 两组医学应对方式比较

治疗前，两组患者MCMQ问卷各维度评分对比差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者MCMQ评分均得到有效改善，且观察组面对维度的评分比对照组高，而屈服、回避维度评分则比对照组更低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后医学应对方式比较分)

3 讨 论

卒中后抑郁近年来发生率逐渐升高，约27%～61%左右，以卒中发生后3～6个月时较为多发，以出现悲观情绪、兴趣骤减等为主要表现，影响患者预后水平，严重情况还可能出现自杀行为，使患者康复参与水平明显降低，并增加其压力知觉程度，导致患者医学应对方式发生变化，因此，需重视对卒中后抑郁患者的治疗。

中医学将卒中后抑郁归于“中风合郁病”范畴，气机郁滞及情志不舒是引起该疾病的主要病因，而病机为脑窍失养、肝失疏泄及瘀血阻络，予以治疗时，需基于中医病因及病机，选择适合卒中后抑郁患者的治疗方案。涌泉穴为人体足少阴肾经中的井穴，具有清虚热及补肾气之效，通过温针涌泉穴，可使患者心神不宁症状缓解，改善其抑郁情绪。行为激活疗法以提升患者愉悦性事件的发生频率为目标，通过加强患者与环境间的互动性，于结果中获取到正强化，使其行为水平得以有效激活，从而缓解患者抑郁程度[10]。盖万良[11]将行为激活疗法应用于精神分裂症后抑郁患者中，结果发现该干预措施不仅能提升患者疗效，防止抑郁复发，而且还能使其社会功能改善。本次从温针涌泉穴联合行为激活疗法的形式对卒中后抑郁患者进行治疗，结果发现，治疗后，观察组PRPS评分比对照组高，而CPSS评分比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，提示温针涌泉穴联合行为激活疗法有助于提升卒中后抑郁患者康复参与水平，缓解知觉压力程度。其原理可能是，通过温针涌泉穴，予以补肾气，促进阳生阴长，达到阴阳调和的效果，使艾灸热力作用于肾火，以火引热并引火下行，缓解心火亢盛、促进心神安宁，从而促进卒中后抑郁程度改善。再配合展开行为激活疗法，给予患者制定掌握感高、愉悦感强的活动，使其感受生活环境，并从而获取到强化机会，通过激活患者行为，促使病情缓解。两种干预措施发挥协同作用，增强干预效果，促使患者病情进一步改善，在防止抑郁症状持续出现的基础上，促使患者主动参与至康复活动中，并且缓解其知觉压力，从而促进疾病转归。

此外，本次研究还发现，治疗后观察组MCMQ中的面对维度评分比对照组高，而屈服及回避评分比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，提示温针涌泉穴联合行为激活疗法有助于提升卒中后抑郁患者的医学应对水平。通过温针涌泉穴联合行为激活疗法，使患者抑郁情绪得到有效改善，促使患者发挥主观能动性，提升其机体康复质量，以平和、乐观心态面对疾病与恢复，并对医护人员产生信任与依赖感，逐渐形成积极性、乐观性的心理素质，有助于应对方式的改变[10-11]。

综上所述，温针涌泉穴联合行为激活疗法有助于提升卒中后抑郁患者康复参与水平，缓解知觉压力及提升医学应对水平。但本次研究纳入病例数有限，且未作长期随访观察，可能使研究结果出现偏倚，因此，尚需增加病例数，展开大规模、多中心研究，同时延长观察时间，创新研究方法，并增加观察指标，以进一步客观评价温针涌泉穴联合行为激活疗法在卒中后抑郁患者中的应用价值。