带血管蒂桡骨茎突骨瓣植入治疗舟状骨骨不连临床效果分析

李培浩，徐慰凯，肖雁萍，谢逸波

(中国人民解放军海军陆战队医院，广东 潮州 521000)

腕关节不稳定是手外科研究的热点，国际手外科协会联合会将腕关节不稳(carpal instability)定义为临床上表现为有症状的腕骨排列不齐，不能承载及在腕关节运动弧的任何位置上的运动学异常[1]。舟状骨骨折是腕部常见的骨折，多见于训练伤或运动损伤，早期症状不明显，易出现误诊或漏诊，最终导致舟状骨骨不连[2]。舟骨骨不连会导致持续的腕关节疼、僵硬和舟状骨骨不连进行性塌陷。腕舟状骨骨不连治疗以植骨术、桡骨茎突切除术及目前一些带血管蒂筋膜、骨瓣移植术应用较为广泛[3]。我们对我院收治的12例舟状骨骨不连患者采用带血管蒂桡骨茎突骨瓣植入术进行治疗，对比治疗前后的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2015年8月至2018年7月收治的12例因舟状骨骨折致舟状骨骨不连患者临床资料，均为男性，年龄18～35岁，平均(24.5±6.5)岁；受伤原因均为训练伤或运动伤，主要症状为：腕部酸痛、背伸困难、持物或手掌支撑时疼痛明显加重、握力减弱。X线片表现为骨折端分离移位，且骨折端吸收、硬化或囊性变等。其中右侧8例，左侧4例，接受手术治疗时间为伤后5～12个月，平均(8.2±3.0)个月。

1.2 手术方法[4-5]

采用臂丛神经阻滞麻醉，手术在气囊止血带下进行，作与鼻烟窝长轴一致的腕关节外侧纵向切口，依次切开皮肤、皮下组织，注意避免损伤头静脉与桡神经浅支，向两侧牵开拇长伸肌腱、拇短伸肌腱，于桡骨茎突下方约1.2cm处找到由桡动脉向尺侧发出的腕背支及其近端的桡骨茎突返支，桡骨茎突返支可为单支型、双支型、共干型、混合型，应注意分辨。根据舟状骨骨折部位确定桡骨茎突截骨平面，用骨刀凿下桡骨茎突，薄层骨蜡封闭桡骨远端骨截面止血，注意保护桡骨茎突血管蒂及茎突上骨膜血运，继续沿血管蒂部向远侧充分解剖游离，保留血管组织蒂宽约0.8～1.5cm，向远端翻开桡骨茎突充分显露舟状骨骨不连部位。微型骨刀或咬骨钳清除舟状骨骨折端，再将舟状骨骨折复位，1枚1.5mm克氏针自舟状骨结节顺轴向钻入固定，在舟状骨背侧沿其长轴凿一相应骨槽，将带血管蒂桡骨茎突修整成相应大小骨瓣植入骨槽。另一枚克氏针钻入固定远、近折端及骨瓣，并将骨瓣上的骨膜与舟状骨上韧带缝合固定。依次缝合关节囊、腕背侧韧带、皮下组织及皮肤，术后给予腕中立位短臂石膏托固定。10～12d拆线后改用拇指“人”字形短臂管型石膏固定，远端达拇指近节，直至骨折愈合后拔出克氏针，行腕关节功能锻炼。

1.3 疗效指标

比较治疗前后腕关节功能，评分标准参考Cooney腕关节评分标准[4]：①疼痛25分：严重0分—无症状25分；②功能状况25分：无法工作0分—正常工作25分；③活动范围25分：无法活动0分—正常活动25分；④握力25分：恢复0～24%0分—恢复100%25分，每个指标得分越高，腕关节功能越好。采用X线片检测患者治疗前后的症状变化。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 治疗前后腕关节功能变化

与治疗前相比，所有患者治疗后疼痛、功能状况、活动范围、握力均显著增强，差异具有统计学意义(P<0.01)。

表1 治疗前后腕关节功能变化

2.2 治疗后症状改善情况

所有患者治疗后随访8～12个月，复查X线片原术前硬化区或囊性变区可见骨小梁通过，骨皮质连续，原骨折线消失；腕部酸痛症状消失，腕关节桡偏、背伸、屈曲等运动恢复良好，握力较术前明显增大。

3 讨 论

3.1 舟状骨骨不连临床现状分析

引起舟状骨骨不连的主要原因与其解剖结构有关[6-7]：①舟状骨的血供特点是引起骨折后骨折端血液供应差的原因。舟状骨表面2/3以上为关节软骨覆盖，舟状骨的滋养血管从骨膜覆盖部位进入骨内，有背侧组和掌侧组。背侧组约有2～4支滋养血管且管径粗，从背远侧2/3进入，供应舟状骨的近侧70%～80%；掌侧组支数少、管径细，从掌侧结节部入骨，供应舟状骨远侧20%～30%[2]。舟状骨近侧1/3为关节软骨，如骨折发生在舟状骨腰部或近侧1/3部，因骨内营养血管断裂，易造成骨折延迟愈合或骨不连。②根据舟状骨的生物力学特点，其腰部相当于远、近两侧列腕骨间平面，舟状骨腰部骨折后，两侧列腕骨间关节的活动就变为通过舟状骨骨折线的活动，导致骨折部位所受的剪切力增大，容易造成骨折不愈合。③舟状骨体积小，部位较为隐蔽，骨折后常仅有酸痛及腕伸屈乏力等症状，仍可胜任轻工作，其严重性常被忽视，易被漏诊或误诊，最终早期治疗被延误，是造成骨不连主要因素之一。

3.2 带血管蒂桡骨茎突骨瓣治疗优点分析

目前舟状骨骨不连的治疗方法主要有桡骨茎突切除术、经皮自体骨髓移植术、传统骨移植加内固定术等，这些方法各有优点，但缺点是骨折愈合时间长、骨折愈合率不够高[8]。带血管蒂桡骨茎突骨瓣植入舟状骨可以明显改善骨折断端的血供，形成骨桥，加速骨不连愈合进程，明显提高骨

折愈合率[9]。桡动脉茎突返支由舟状骨背侧返回茎突，应用带血管蒂桡骨茎突骨瓣植入舟状骨转位距离短，对蒂部长度、蒂宽要求不苛刻，操作简单，骨瓣血供良好。有报道不切除桡骨茎突的带桡动脉鼻烟窝返支蒂桡骨瓣治疗腕舟状骨骨不连疗效确切[10]。本组应用切下的桡骨茎突修剪成带血管蒂骨瓣，既切除了桡骨茎突，去除了腕关节桡偏时桡骨茎突对舟状骨骨折部位剪切力，有利于骨折的愈合。

3.3 治疗体会

在手术操作中，桡骨茎突切除线要高于腕关节桡偏时的舟状骨骨折线，如切除过多可致腕关节不稳，切除过少则无法提供足量有血供骨瓣。根据舟状骨骨槽修剪骨瓣，修剪时应保留茎突背侧滋养孔多的部位(以距茎突尖0.5～1.5cm为宜)，使骨瓣刚好卡进骨槽，骨膜略大于骨瓣大小，要防止骨膜剥脱。应用细克氏针固定骨瓣，创伤小，不影响骨瓣血供，但骨折端稳定性略差，术后需石膏托固定腕部于功能位，伤口愈合拆线后，改用短臂管型石膏固定，直至骨不连愈合。骨性愈合后及时拔除克氏针，能较早的进行理疗和功能锻炼，使患者在较短时间内获得腕关节功能的恢复[11]。此手术方法在同一切口内进行桡骨茎突切除+骨瓣植入术，操作简单、创伤小、固定时间短、易于推广，具有很好的临床推广价值。