2015—2017年安徽省农村肝癌的住院医疗费用及经济负担分析

温克寒 杨露露 王德斌 柴 静

安徽医科大学卫生管理学院，安徽 合肥 230032

癌症已经构成对人类健康与生命的最严重威胁[1]，给社会和家庭带来了沉重的经济和精神负担。20 世纪70 年代以来，我国癌症发病及死亡率一直呈上升趋势,且农村地区是癌症的高发地区，危害十分严重，癌症成为当地农民因病致贫及因病返贫的重要原因[2]。

肝癌是全球第六大常见恶性肿瘤，第二大癌症致死因素[3]。根据全球癌症统计数据显示，原发性肝癌(PLC)的发病率在全球男性中排名第五，女性中排名第九，死亡率在全球两性中排行均为第二位[4]。且人群预后差, 5年生存率仅有10%[5]。且中国是肝癌大国, 全球每年近一半新发病例来自中国[6]。肝癌作为我国的主要癌种之一，占我国卫生经济负担的很大一部分，家庭的医疗支出也十分沉重[7]。

近年来，安徽省医疗服务环境正发生着重大变化，分级诊疗、医联体、临床路径管理、药品零差率、大病医保等政策纷纷实施。但对这些医改措施的实际影响的评价却严重滞后。本研究试图以安徽省2015—2017年新农合肝癌肿瘤患者的报销数据为基础，分析深化医改背景下肝癌患者住院服务利用及负担的变化特征与趋势，为今后的医改尤其是重大疾病保障制度设计与管理等提供线索。

1 数据与方法

1.1 数据来源

本研究通过安徽省某医保部门收集了2015—2017年新农合恶性肿瘤患者医保报销数据，并选取安徽省农村地区肝癌患者作为研究对象。数据内容主要包括患者姓名、个人编码、所在地市、就医医院技术级别、入院时间、出院时间、医疗总费用、药费、手术费、材料费、化验费、治疗费、床位费、护理费、检查费等内容。

1.2 方法

(1)将医保系统中的肝癌患者归为肝癌组，继发性肿瘤患者不纳入研究范围；(2)各县区按照安徽省行政规划进行分类编码；(3)医院技术级别以数据库中医院级别为准；(4)住院时间等于出院时间减去入院时间；(5)住院次数等于同一患者规定时间内的住院次数；(6)患者所患肿瘤类型以首次诊断原发性的瘤种为准。

使用SPSS16.0对参保新农合的肝癌患者数据进行分析，根据安徽省统计年鉴获取各县区不同年份农村人口数量以及当年人均可支配收入，按照安徽省行政规划进行地市分类，计算不同年份各地市农业人口数及人均可支配收入，并按照各地市农业人口数将新农合报销人次进行标化。数据分析主要采用描述性统计方法分析肝癌患者新农合报销的地区差异和时间变化趋势，包括报销人次、次均住院天数、次均住院费用构成、每十万人口的医疗总费用、次均医疗总费用占人均可支配收入的比重和次均个人自付费用占人均可支配收入的比重。

2 结果与分析

2.1 社会人口学特征

本研究共纳入安徽省肝癌住院报销9 590人次，肝癌患者5 573例。其中，男女报销人次比例分别为79.1%和20.7%；60～69岁年龄组的报销人次数最多，占29.7%，其次为50～59岁组(27.8%)和40-49岁组(22.1%)，40～69岁年龄组报销人次占总报销人次的79.6%，而30岁以下年龄组报销人次数最少，仅占0.9%。从报销诊断的构成来看，肝癌诊断组的报销人次比例最高，占98.2%，原发性肝癌伴有脾功能亢进门静脉高压(诊断组)的比例为1.8%，除淮北市外，所有地市的肝癌诊断组报销人次比例均超过97%。

2.2 肝癌患者住院报销人次的地区和时间分布

由图1可见，2015—2017年安徽省各地市每十万农村人口肝癌报销人次数随年份变化呈现递增趋势，2017年相比2015年增长了15倍，其中增长幅度最大的地市为宿州市(173倍)，最小的为淮南市(7倍)，2016年比2015年增长迅速，增幅均达到6倍以上，2017年比2016年增长了1～2.2倍之间(除马鞍山市下降)。2015年最高与最低的城市相差近19倍，而2017年最高与最低的城市相差4倍，差异逐渐减小，见图1。

表1 某省新农合报销系统中各地区肝癌报销人次的人口学情况

图1 各地区每十万农村人口肝癌住院报销人次

2.3 不同地市的每十万农村人口肝癌患者的医疗总费用

2015—2017年每十万农村人口肝癌患者的医疗总费用呈逐年上升趋势，2017年比2015年大幅升高，增幅都在6倍以上，其中宿州市的增速最大(204倍)，其次为淮北市(86倍)，而增速最少的为铜陵市(5.4倍)。2017年，每十万农村人口的肝癌医疗总费用最高的是淮北、蚌埠和阜阳，除亳州市和马鞍山市外，其他13个地市肝癌患者的医疗总费用2017年相比2016年都有不同程度的升高，详见表2。

表2 不同地区不同年份肝癌每十万人口的医疗总费用(万元)

2.4 不同地市的肝癌患者的住院级别构成

从报销的医院技术级别来看，主要集中在三级医院(56.8%)和二级医院(20.8%)，2015年三级医院的住院人次报销比例为78.7%，2017年下降到51.3%，而选择在二级医院就诊的比例逐年上升，由2015年的3.5%上升至2017年的25.6%，11个地市的肝癌三级医院报销比例均呈不同程度的下降，最高下降了61.3%，最低下降了15.1%。2017年肝癌三级医院报销比例最高是马鞍山市(94.4%)，最低的是黄山市(22.0%)，相差72.4%，详见图2。

2.5 不同地市的肝癌患者的次均住院天数

2015—2017年各地市肝癌患者的次均住院天数总体随年份增加而呈现上升趋势，由2015年8.6天上升到2017年的10.2天，14个地市的次均住院天数均呈上升趋势，其中上升天数最多的城市为5.3天。2015年肝癌的次均住院天数地市间最大差5.9天，2017年最大差4.2天。详见表3。

图2 2015—2017年各地市不同级别医院肝癌住院人次分布

表3 各地市不同年份肝癌患者的次均住院天数(天)

2.6 不同年份的肝癌患者的次均住院费用构成

肝癌次均住院总费用呈逐年下降趋势，2017年比2015年的次均住院总费用降低约1 538元(表4)；在次均住院费用的各项构成中，药费占比最高(21.3%)，其次依次为材料费(13.8%)、治疗费(13.0%)、检查费(6.1%)、化验费(3.8%)，最低的为手术费(0.6%)，床位费和护理费的占比均不足2%。相比2015年，2017年的药费和材料费占住院总费用的比例均略有下降，分别下降了2.6%和1.1%，床位费和护理费略有上升，分别为1.5%和1.3%，但治疗费上升较快，上升了12.3%，具体情况见表4。

2.7 不同诊次肝癌患者各项费用占比情况

肝癌患者各诊次的费用占比中，药费、化验费、治疗费、床位费、护理费和检查费占比基本呈现随诊次增加而增加的趋势，而手术费、材料费和其他费用则相比第一次就诊有所减少。除其他费用外，药费在各诊次中的占比均为最高(20.6%～25.3%)，详见图3。

表4 2013—2017年肝癌患者的次均住院费用构成

由内到外依次为第1诊次、第2诊次、第3诊次和3次以上。

2.8 不同地市的肝癌新农合补偿费用

安徽省2015年到2017年新农合补偿费用呈现快速增长趋势，15个地市均快速增长，2017年相比2015年，新农合补偿费用总体增长了近16倍，增长最高111倍，最低7.36倍。13个地市的新农合补偿费用均随年份增加呈现逐年上升趋势。详见图4。

2.9 不同地市的肝癌患者的住院医疗费用负担和个人支付比重

2015—2017年，肝癌患者次均医疗总费用占当年人均可支配收入的比重平均为1.333 1。次均医疗总费用占人均可支配收入的比重总体呈现下降趋势，由2015年的1.555 2降至2017年的1.203 4，下降了25%，12个地市2017年的次均医疗总费用占人均可支配收入的比重均低于2015年，其中比重下降最大达46.9%，最小6.9%，但2017年9个地市的次均住院总费用大于当年的人均可支配收入，最大的达到2.5倍。

2015—2017年，肝癌患者次均个人自付费用占当年人均可支配收入的比重平均为0.612 8。个人自付费用占人均可支配收入的比重随年份呈现下降趋势，由2015年的0.798 8降至2017年的0.523 7，下降了37.5%，13个地市2017年的次均个人自付费用占人均可支配收入的比重均低于2015年，其中比重下降最大达64.0%，最小3.8%。但2017年次均个人自付费用占当年人均可支配收入的比重最高的城市是最低城市的4倍，12个城市的比重仍然大于0.4。详细情况见表5。

图4 各地区每十万农村人口新农合补偿费用

表5 不同年份各地市的肝癌患者住院医疗负担和个人支付比重比较

3 讨 论

3.1 肝癌新农合报销覆盖水平

研究结果显示2015到2017年肝癌住院报销人次显著增加15倍，肝癌新农合补偿费用总体增长了近16倍，这说明安徽省胃癌住院费用报销的覆盖面与水平显著增加，这可能与同期安徽省所采取的一系列新农合及卫生体制改革举措有关。2015—2017年，安徽省新农合筹资标准逐年增加；另外，安徽省于2015年发布通知，系统推进按人头付费、按病种付费和总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。

3.2 肝癌患者住院服务利用

新农合住院报销人次男性是女性3.8倍，40～69岁组的报销人次占报销总人次的79.6%。一方面可能与肝癌的年龄别发病率以及男性相对较高的发病率有关；另一方面也可能因为男性的就诊次数多于女性。

在住院卫生服务利用方面，肝癌患者的住院服务主要流向三级医院，尽管2017年比2015年有所下降，但总体仍然在50%以上，地市间的差异较大，最高的地市达到94.4%，最低的是22.0%。二级医院的就诊比例逐年提高，从2015年的3.5%提到到2017年的25.6%，一方面癌症的治疗需要更高的医疗技术水平，患者宁愿选择报销比例较少的三级医院，这与徐福强、肖燕等人的研究结果一致[8-9]；其次，各地区的医疗技术水平有一定差异，可能导致居民去高级别医院就医的方便性，如马鞍山、芜湖、合肥的三级医院报销人次比例75%以上；另一方面，分级诊疗制度的推进以及多种形式的医联体可能使得二级医院的就诊比例逐年提高。

2015—2017年，肝癌患者的住院天数有所上升，从2015年的8.6天上升至2017年的10.2天，但各地市的次均住院天数差异逐步减小，肝癌次均住院费用从2015年的18 081元降至2017年的16543元，低于杨骏等人系统评价里的次均住院费用整体年度中位数19 202元(7 005～41 118元)[10]，也低于平均住院日年度中位数14.5 d(9～20 d)，可能是就诊流向二级医院的构成增加所致。而以往研究表明住院天数是影响住院费用最主要的因素[11-17]，且肝癌患者的医疗总费用随诊次的增加而减少，这可能是因为2015年以来安徽改革医保付费方式、实施临床路径等措施的成果，地市之间差异缩小也体现了医改的公平性。

药费、材料费和治疗费是肝癌住院医疗费用的主要部分，这与张小英等人的研究一致[18]，但是低于杨骏等人系统综述里的药品费占直接医疗费用的中位数56. 6% ( 50. 8% ～75. 3%)[10]。肝癌患者的药品费用材料费构成略有下降，但治疗费用快速增长，肝癌患者的住院服务的费用结构有了明显改善。

3.3 肝癌疾病经济负担

相比2015年，2017年安徽省肝癌患者次均医疗总费用占当年人均可支配收入的比重下降了25.0%，次均个人自付费用占当年人均可支配收入的比重下降了37.5%，表明安徽省肝癌患者的住院经济负担有了一定改善，但个人自付费用占当年人均可支配收入仍然超过0.6，已属于灾难性卫生支出。由此可见仍需完善相关政策，使得更多人群受益，应进一步完善新农合报销机制和大病补偿机制，提高实际补偿比例，降低自付费用比例，减轻恶性肿瘤患者经济负担。