基于三维质量评价体系的手术护理在老年患者中的应用

陆艳婷 王 郁 伍明月

随着医疗体系改革的深化，就医者对就医体验的提高，对手术室护理人员专业技术、综合素养、护理风险防控意识等要求也越来越高[1]。特别是针对老年手术患者，一方面极易出现对于手术（创伤性治疗方式）的恐惧、担忧等负面情绪，另一方面因老年个体身体机能随着年龄的增加而逐渐下降，以及伴有其他一些多发病等因素导致手术风险也随之升高[2]。为进一步提高老年患者手术护理质量，本研究针对老年腹腔镜手术患者实施基于结构-过程-结果三维质量评价理论的手术室护理，效果显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年3月-2019年7月在本院手术室行腹腔镜手术的112例老年患者，随机数表法分为对照组和实验组，每组56例。对照组男30例，女26例，年龄60～71岁，平均年龄（63.75±4.83）岁，其中胆囊切除术22例，卵巢囊肿切除术15例，阑尾切除术19例；实验组男31例，女25例，年龄60～72岁，平均年龄（64.02±4.95）岁，其中胆囊切除术21例，卵巢囊肿切除术16例，阑尾切除术19例。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。①纳入标准：年龄60岁及以上，行腹腔镜手术，患者对参与本研究表示知情同意。②排除标准：合并其他恶性疾病，精神性疾病，沟通障碍。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对患者实施常规手术室护理流程：术前了解患者手术情况继而对患者进行访视，告知手术时间、方式等，并进行手术相关宣教；术中严格遵循无菌操作原则，帮助患者选择合适体位，配合手术医生执行手术相关操作，术毕协助患者离开手术等。

1.2.2 实验组 对患者实施基于结构-过程-结果三维质量评价理论的手术室护理流程。

1.2.2.1 制定老年腹腔镜手术患者手术室护理制度 基于Donabedian的“结构（医疗服务的静态因素）—过程（医疗服中的动态因素）—结果”三维评价理念[3]，笔者通过查阅院内有关腹腔镜手术相关资料、检索与之相关文献等，并结合临床护理经验汇总有关老年腹腔镜手术患者手术室护理制度和流程，上报科室领导，继而根据科室领导反馈进行相应修改和补充。

1.2.2.2 手术室护理人员培训 对手术室护理人员进行培训，由手术室高年资护师担任组长，基于前述“护理制度和流程”对老年患者行腹腔镜手术相关事项进行培训，包括手术前访视注意事项、术中护理流程、术后处理路径等，并针对特殊问题展开讨论，以确保顺利执行手术室护理。

1.2.2.3 手术室护理内容 ①在做好充分准备工作（包括仪容仪表）的前提下，术前1天同患者及其家属沟通手术相关事项，询问患者需求及疑虑，针对性解决；对于患者特殊的心理状态针对性进行心理辅导，结合临床治愈案例及疾病病理知识等，对手术流程、手术医生和护理团队进行介绍，以缓解患者负性情绪，增强信心；离开病房前对沟通内容做大致的总结。②手术前对手术所需物品进行配备，对手术室环境做细致检查，确保各项设备和物品均已达标；至手术室外接患者时安抚患者及其家属，进入手术室后根据患者情况调整室内温度；术中严密监控患者生命体征，结合肢体动作、面部表情等关注患者情况，并适时通过抚摸患者手部、脸部以安抚和鼓励患者。③术后密切关注患者情况，确保安全护送患者回病房；如遇紧急情况立即对症处理，并立即报告手术医生和主治医生；并安抚患者家属同时嘱咐其待护士离开后要时刻关注患者情况，一旦有突发状况告知医生和护士，并对相关注意事项进行宣讲。④术后1天访视患者，询问相关情况和意见，并予以详细记录。

1.2.2.4 手术室护理结果分析与改进措施 对每一位患者腹腔镜手术室护理进行总结分析，针对发生的具体问题、有效处理措施、患者反馈等进行详细讨论，沿用好的经验，抛弃错误做法、并提出改进方法，以此良性循环。

1.3 评估指标 ①手术后通过科室自制患者满意度问卷收集患者满意度，问卷包含25个选项，每项1～4分，总分100分，60分以下视为“不满意”、60～75分为“一般”；76～90分为“满意”、90分以上为“非常满意”，以“满意+非常满意”计总满意率。②统计两组术后并发症情况。③手术前1天、术毕第2天通过医院焦虑抑郁量表（HADS）评估患者焦虑及抑郁程度，该量表共有14个问题项，焦虑、抑郁各7项，每项0～3分，各分维度总分均为21分，得分越高表明焦虑或抑郁程度越高[4]。

1.4 统计学方法 数据使用SPSS 19.0统计学软件进行分析处理，计数资料用[n(%)]表示，使用χ2或Z检验；计量资料用（±s）表示，使用独立样本t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者满意度比较 实验组患者总满意率显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者满意度比较 例(%)

2.2 两组患者术后并发症发生率比较 两组均无同时出现两种并发症患者，并且实验组患者并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率比较 例(%)

2.3 两组患者手术前后焦虑抑郁情况比较 手术前两组患者HADS之焦虑、抑郁维度评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；术毕第2天两组患者焦虑、抑郁维度评分均较手术前有所降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术毕第2天实验组患者的焦虑、抑郁各维度评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后HADS评分比较（±s，分）

表3 两组患者手术前后HADS评分比较（±s，分）

注：同手术前组内比较，★P＜0.05，☆P＜0.05

组别 n 手术前1天 术毕第2天焦虑 抑郁 焦虑 抑郁对照组 5615.17±2.4614.09±2.2812.39±1.57☆ 12.04±1.32☆实验组 5615.15±2.5114.15±2.2410.04±1.62★ 11.13±1.24★t 0.043 -0.141 7.795 3.760 P 0.966 0.889 ＜0.001 0.0003

3 讨 论

手术室是医疗机构为患者进行手术或抢救患者生命的重要场所，随着科技创新，医疗体系不断改革和发展，患者手术方面的硬件设施设备已不断升级、优化，使患者得到更优质的诊疗服务[5]。为进一步提高患者获得的医疗服务质量，还需从软件措施如护理服务方面入手，如护理干预、延续护理、追踪方法学[6]的应用等，以期取得良好的效果。对于护理工作者而言，护理质量管理并无终点，必须持续、不间断的探索新方法、新路径以不断提高护理质量。

美国医疗管理之父Donabedian构建了“结构-过程-结果”三维医疗质量评价的理论框架[3]，涉及管理、培训、考核等多层面，从人员配置、患者安全、规章制度、教育培训、护理服务流程制定和优化、护理服务路径的合理规划等方面对结构质量和过程质量进行监督和监控，从患者满意度、临床结局（如并发症、涉及新生儿/麻醉等死亡率、患者满意度、不良事件、复发率）等方面对服务终末结果进行全方位评估。本研究以行腹腔镜手术的老年患者为对象，实施基于“结构-过程-结果”三维医疗质量评价理念的手术室护理服务，结果发现较常规护理而言，该护理制度和流程优化有效提高了患者满意度、降低了并发症发生率。同时，结合“以患者为中心”的服务理念，最大限度满足老年患者需求，缓解其心理焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪，提高其配合治疗的依从性和自信心，这对降低术后如并发症风险、改善患者负性情绪、提高满意度等极为有利。在这一点上国内相关学者[7]也得出了类似结论。

尽管本研究基于“结构-过程-结果”三维医疗质量评价理念的手术室护理服务取得了较为理想的效果，但是也存在一定的局限。首先，样本量过小且局限于老年腹腔镜手术患者；其次，评估患者焦虑抑郁状况的HADS量表是自评量表；最后未能对患者长期结局指标进行评估。这些都有可能对研究结果产生一定的影响，故而应在将来做进一步研究。