新冠肺炎定点救治医院“五级防控”措施探讨

叶腾飞 张 兵

2019年12月，湖北武汉市一种未知原因肺炎暴发[1]。2020年1月20日，国家卫生健康委发布公告，将这种由新型冠状病毒感染的肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病管理，将新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）纳入《中华人民共和国国境卫生检疫法》规定的检疫传染病管理[2～3]。

安徽省第二人民医院作为新冠肺炎定点救治医疗机构，积极救治新冠肺炎确诊患者和甄别疑似患者。同时采取综合措施保护医院工作人员、在院患者及家属。本研究基于突发公共卫生事件防控措施及国家卫生健康委有关新冠疫情防控指导文件，结合安徽省第二人民医院防控经验总结分析定点救治医院防控综合措施，为其他医疗机构应对突发公共卫生事件提供有益借鉴。

1 医院启动应急预案

新冠肺炎疫情发生后，医院立即启动突发公共卫生事件应急预案。成立疫情防控领导小组统筹处理防疫事宜：下设办公室协调医务人员调配、防疫物资保障、防疫资金支持；设医疗诊治组主导多学科协作诊疗机制（MDT），基于MDT指导新冠肺炎患者及疑似患者的治疗及甄别工作，同时为确诊患者提供个性化的中西医结合诊疗方案；设疫情报告及流调组开展医院及社区联动调查医院确诊新冠肺炎患者接触史；设院感防控组基于PDCA原则针对院内疫情防控情况进行督导检查，对发现不符合规范的立即指导整改；设后勤保障组保障防疫期间物资供应；设宣传教育与组织保障组统一协调医院对外新闻发布内容，积极引导医务人员参加疫情防控工作；设多院区协调防控组确保全院各院区联防联控。

2 医院开展培训和健康宣教

对医务人员、后勤保障人员、行政管理人员、保洁及物业保安人员开展新冠肺炎防控分类培训；针对住院、门诊患者及家属开展新冠肺炎防控健康宣教。针对医务人员开展新冠肺炎继续教育，要求熟悉新冠肺炎的流行病学特征及临床表现，重点掌握消毒、隔离和个人防护技能；针对后勤、管理、保洁及物业管理人员重点要求掌握口罩佩戴流程及手卫生管理规范。针对保洁人员重点强调消杀用品的配备及消杀规范。院感防控组同时负责对各分类培训结果进行检查，对于检查不合格的，院感部门负责单独培训。对来院就诊的患者要求预检分诊及佩戴口罩，没有口罩的患者医院负责提供医用口罩。

3 医院建立五级防控体系

国家卫生健康委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》（以下简称防控指南）要求新冠肺炎期间医疗机构防控包括四个部分：基本要求（包括应急预案制定和工作流程、感染监测、消杀管理）、重点部门管理、医务人员防护、加强患者管理[4]。WHO推荐采取五项措施：预检分诊、早期识别、隔离疑似新冠肺炎感染者；对所有确诊患者采取标准预防措施；对疑似新冠肺炎感染者采取包括接触隔离、飞沫隔离等补充预防措施；采取综合管控措施；环境隔离控制措施[5]。医院在实践中探索建立的五级综合防控体系：第一级社区防控，定点医院下沉至社区配合政府机构、社会组织为居民小区、火车站、机场及大型企业提供新冠肺炎防控指导；第二～四级分为门诊和住院两类：门诊分预检分诊、分区检查、诊间检查，住院分为存疑病例观察、疑诊排查、收治；第五级主要是指出院患者随访。见图1、2。

3.1 第一级：社区防控 社区是疫情防控的前沿，也是外防输入、内防扩散的有效防线，因此医院将新冠肺炎防控端口下沉至社区。医院为所辖社区卫生服务中心提供医疗技术人员支援、医学检查支撑、远程会诊指导，医院指导社区卫生服务中心初步甄别疑似新冠肺炎患者；指导社区卫生服务中心组建医疗服务队深入居民小区、火车站、企业对发热人群、武汉返乡人员开展体温检测，指导家庭、单位进行消杀。积极配合政府、社会组织构建联防联控机制（见图1）。

图1 第一级社区防控

3.2 第二～四级：门诊、住院分类防控 对照防控指南要求对医院重点部位进行工程调整和布局规划调整。发热门诊、感染病区、隔离病区、留观病区划分为“三区”，即清洁区、潜在污染区和污染区。医院医疗区域均置“两线“工作人员通道和患者通道，严格防护管理。在严格执行指南要求的基础上，分门诊和住院开展分类防控（见图2）。

图2 某医院新冠肺炎五级防控体系

3.2.1 门诊三级防控 关键在患者的预诊筛查。①预检分诊：在医院主要出入口、门急诊大厅张贴发热患者诊疗流程的公告，限定发热患者活动范围，引导发热患者自行前往发热门诊。门诊工作人员通过医院职工专用通道进入门诊区域，门诊开诊前医院组织二级防护的医务人员（穿戴一次性工作帽、护目镜或防护面罩、医用防护口罩、防护服、一次性乳胶手套，一次性鞋套，严格执行手卫生）对门诊医生、门诊护士、检验技师、影像科医师等进行体温测量，对体温异常者（高于37.3℃）引导至发热门诊排查新冠肺炎。在门急诊楼、住院楼主要出入口均安排二级防护的医务人员对所有进出人员体温测量，对体温异常者（高于37.3℃）引导至发热门诊排查新冠肺炎。②分区预检：门急诊患者通过门急诊楼入口处医务人员的体温预检之后，根据病情分诊到不同病区，安排妇科、产科、儿科、外科等病区分诊台护士着装二级防护，对患者（包括陪诊家属）进行二次体温测量，对体温异常者（高于37.3 ℃）引导至发热门诊排查新冠肺炎。③诊间检查：门急诊患者通过病区分诊台预检后进入诊室内，诊室医务人着装二级防护，对患者（包括陪诊家属）进行二次体温测量，对体温异常者（高于37.3 ℃）引导至发热门诊排查新冠肺炎。

3.2.2 住院三级防控 关键在疑似/确诊患者的甄别、收治及发热患者的转运。①存疑病例观察：对发热门诊收治或普通病区转诊的疑似待排查患者统一安排入住待排查病区，并采取单间病房隔离。②疑诊排查：疑似待排查患者同时具备nCov-19核酸检测阳性或病毒基因测序与COVID-19高度同源或血清新冠病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性之一者可以确诊为新冠肺炎[6]。③收治：确诊患者统一收治感染病区。原则上不设陪护，对确需陪护患者，可以酌情安排一名陪护，陪人人员采取与感染病区医务人员同样的三级防护。发热患者转运要求专人，穿戴三级防护物品，严格实施手卫生；转运车辆应保持密闭，院内转运应该尽量减少中间环节，疑诊患者、确诊患者都应该佩戴外科口罩；转运结束应及时对转运车辆进行消杀作业。

3.3 第五级：随访 在疑似待排查患者经过前期检测后排除新冠肺炎的情况下，医院对治疗返回之后的患者始终持续进行随访。对于治愈出院的新冠肺炎患者，要求到统一的隔离点进行单间隔离14 d。隔离期间间隔的两次nCov-19病毒核酸呈阴性且CT显示无肺部症状，方可在隔离结束回家。

4 疫情防控措施的思考与建议

本院采取疫情“五级防控”措施取得了一定成效，截止2020年5月31日发热门诊接诊6869例，核酸检测2020例，治疗29例，确诊患者17例，无一例医务人员感染。新冠肺炎疫情暴发以来，国内医疗机构、居民小区和公共交通部门采取了诸多有效措施防控疫情扩散。其中五级链式联防联控机制、互联网医院、基于新医疗检测工具和物联网技术的远程交互式医疗服务值得探索。

4.1 加强五级链式防控措施的应用 为更好地应对突发公共卫生事件，采取加强院感防控力度，建议医院针对突发公共卫生事件出台不同响应级别的方案：一般或者影响有限的突发公共卫生事件，重点加强医院内部感染防控管理；针对影响较大或者全人群易感的重大突发公共卫生事件，医院应该进一步加强与属地政府、企事业单位和居民社区的合作，构建延伸到社区、重点在医院、随访到患者的五级链式防控机制。

4.2 加强互联网医院技术的应用 为避免因其它疾病到院就诊的患者感染新冠肺炎，医疗机构纷纷开设微信公众号、开办互联网医院为患者提供远程服务。但由于缺乏统一的标准和相关法律、法规、行业规范的管理，互联网医院也呈现一种各自为政的现象。建议卫生行政部门设立统一的互联网医院标准，界定医疗服务范围。基于“互联网+”防疫平台的探索，国内学者提出建设基于物联网（设备、物品、人员基于互联网结合的技术）开展的“新型冠状病毒肺炎智能诊治辅助程序”，利用智能诊治辅助系统可以实现在线监测、定位追溯、报警联动、指挥调度，并根据大数据判定疫情防控的重点和难点[7]。

本研究认为，五级防控措施是一种传统意义上的联防联控机制。政府层面应该基于类似的物联网技术建立政府、医疗机构、疾控中心、社区、企业的公共卫生防控管理平台。政府作为搭建方负责平台信息安全，医疗机构负责对疑似传染病患者进行云端诊断及确诊患者的救治，疾控中心负责分析疫情数据提供防控建议，社区、企业负责对相关人员进行动态检测及对疑似传染病患者和接触者进行隔离。