术前眼压对原发性急性闭角型青光眼手术效果的影响

房城伯 周艳峰 廖荣丰

原发性急性闭角型青光眼是最为常见的眼科急诊之一，急性发作时患者明显眼部胀痛，眼压急剧升高，视力下降。临床上一般先积极经药物治疗控制眼压后再行手术治疗。但仍有部分严重患者应用各种降眼压药物后，眼压不能控制，常伴随着持续的高眼压，而持续性的高眼压对患者的视功能将造成严重的损害[1]。回顾性研究我院2017年1至2019年5月84例(86只眼)急性闭角型青光眼患者，均行复合式小梁切除术，其中42例(43只眼)术前眼压控制不佳，42例(43只眼)术前眼压控制正常或接近正常，探讨手术效果和并发症发生情况，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

在我院治疗的原发性急性闭角型青光眼患者84例(86只眼)，按术前眼压控制情况分为高眼压组42例(43只眼)(术前经常规降眼压处理后眼压仍≥40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；高眼压持续3 d以上)，眼压控制组42例43只眼(术前眼压控制<40 mmHg)。两组一般资料比较，差异无统计意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

纳入标准：(1)患者为原发性急性闭角型青光眼，有大发作病史；(2)高眼压组患者在局部和全身应用降眼压药物综合治理后，眼压仍高于40 mmHg。眼压控制组患者在局部和全身应用降眼压药物综合治理后，眼压低于40 mmHg；(3)病历资料齐全，配合本次研究。

排除标准：(1)继发性青光眼、外伤性青光眼、开角型青光眼、慢性闭角型青光眼和其他类型青光眼；(2)既往有眼部手术史；(3)合并有恶性肿瘤等严重疾病。

二、手术方法

两组患者均在手术之前给予局部和全身降眼压药物综合治疗，如静脉滴注20%甘露醇注射液250 ml,2%卡替洛尔滴眼液,1%毛果芸香碱滴眼液点眼,醋甲唑胺片、氯化钾片等，根据患者眼部实际情况选择合理的降眼压的药物。眼压控制组经过3 d治疗后眼压控制在40 mmHg之内，并安排手术治疗；高眼压组经过3 d的降压治疗后眼压仍超过40 mmHg，行前房穿刺后第2天行显微小梁切除术。具体方法如下：2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合后行球周或球后局部浸润麻醉，间歇按压眼球促使眼压下降。开睑器开睑，上直肌牵引线固定眼球。做以上穹隆为基底的结膜瓣，巩膜面烧灼止血。做角膜缘为基底的梯形巩膜瓣，大小约3 mm×4 mm，约1/2巩膜厚度，分离至角膜缘内1 mm。0.4 mg/ml丝裂霉素(mitomycin C,MMC)或5-Fu25 mg/ml棉片置于巩膜瓣及结膜瓣下2～5 min后取走，以100 ml平衡盐水冲洗手术区巩膜瓣及结膜瓣。在巩膜瓣下切除1 mm×2 mm的小梁组织，行周边虹膜切除，将巩膜瓣复位，于其两侧顶角各用10-0尼龙线间断缝合1针，结膜瓣对位缝合至水密，结膜下地塞米松注射液2.5 mg+阿托品注射液0.3 mg，术毕，包盖患眼，安返病房。

三、术后处理

术后局部滴用典必殊滴眼液和普拉洛芬滴眼液，4次/d。根据眼部情况滴用托吡卡胺滴眼液或阿托品凝胶扩瞳。眼内反应较重者局部浅眶注射复方倍他米松减轻炎症，根据前房形成情况和术后眼压情况给予局部眼球按摩等处理。

四、术后观察指标

观察患者在治疗前后视力、眼压、前房形成情况、滤过泡及手术并发症情况。

五、统计学分析

结 果

一、两组患者视力变化比较

高眼压组术后3个月视力变化与眼压控制组比较，差异无统计学意义(Z=1.096，P=0.273 )。见表2。

表2 两组患者术后3个月视力较术前变化情况 眼(%)

二、两组患者手术前后眼压变化比较

高眼压组患者术前眼压明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；高眼压组术后早期高眼压的发生率与眼压控制组比较明显增高，比较差异有统计学意义(χ2=4.1,P<0.05)；两组术后3个月眼压均较术前明显降低，差异有统计学意义(高眼压组：t=31.603，P<0.05 眼压控制组：t=3.903，P<0.05)，两组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后眼压比较

三、两组患者术后并发症

高眼压组术后前房积血9只眼，术后早期高眼压8只眼，发生睫状环阻塞青光眼1只眼，术后浅前房5只眼，无爆发性脉络膜出血，并发症的发生率为32.6%；眼压控制组术后前房积血2只眼，术后早期高眼压2只眼，术后浅前房1只眼，无睫状环阻塞青光眼的发生，并发症的发生率为9.3%。两组并发症比较，差异有统计学意义(χ2=5.939,P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症比较

讨 论

对于原发性急性闭角型青光眼患者大发作时，应该迅速应用强有力的局部和全身综合性降眼压药物治疗，及时控制眼压，缓解患者痛苦，保护视神经。但有些患者经充分药物治疗后仍无法将眼压控制正常，而且长时间全身应用高渗剂及降眼压药物，会增加药物的毒副作用[2]。须及时进行降眼压手术以挽救和保护视功能。小梁切除术是临床治疗急性闭角型青光眼的经典术式，从眼压控制的角度，传统小梁切除术仍是最好的[3]。经过几十年的发展，将可拆除缝线技术、抗代谢药物、前房穿刺技术等方法应用于小梁切除术，使传统的小梁切除术逐渐演变为现在的复合式小梁切除术[4]。

急性闭角型青光眼大发作后高眼压状态下进行青光眼滤过手术风险较高，眼部充血水肿较重，组织脆弱，术中眼压波动大，易造成毛细血管受到牵引导致破裂出血[5]，手术并发症较高。

本组病例高眼压组术后并症发生率为32.6%，明显高于对照组9.3%，比较差异有统计学意义。其中术后早期前房出血的发生率最高，其次是术后早期高眼压。有研究表明[6，7]术前高眼压患者小梁切除术后前房出血的风险明显高于术前眼压已控制的患者。因此为降低出血风险，对高眼压持续状态的患者在做青光眼滤过手术前或术中予以前房穿刺，缓慢放出部分房水，降低眼压，此后再进行小梁切除术，出血风险大大降低[8]。本组病例采取此种方法，由于持续高眼压状态下眼部充血严重，高眼压组术中及术后有9只眼出现少许前房积血，给予云南白药胶囊口服，半卧位休息后均逐渐吸收。另外高眼压状态下毛细血管扩张导致血管通透性增高，术后早期高眼压组眼部炎症反应较重，炎症易导致滤过口形成粘连和增生，术后早期观察组眼压控制情况不如眼压控制组稳定，在积极抗炎、扩瞳治疗、局部辅以眼球按摩以促进功能性滤过泡的形成，术后3个月两组眼压的差异无统计学意义。高眼压组中有1只眼术后第5天出现睫状环阻塞性青光眼，前房消失，眼压高，给予前房再造加玻璃体腔抽液后，前房形成正常，眼压恢复正常。术中未出现脉络膜下爆发性出血及玻璃体脱出等严重并发症。

本组部分病例术后早期出现浅前房，原因为滤过过强和脉络膜脱离有关，经过抗炎、散瞳和包扎处理后前房均形成正常，高眼压组与眼压控制组比较浅前房的发生比率差异无统计学意义。

通过本组病例的回顾性分析可以看出，在急性闭角型青光眼持续高眼压状态下，手术治疗尽管面临着较高的风险，但经过充分的术前准备，精细的手术操作及术前与患者及家属良好的沟通，术后加强抗炎、散瞳及局部眼球按摩等处理手段，可使术后获得满意的眼压控制。进一步观察发现，术后3个月视力变化情况与眼压控制组比较差异无统计学意义，说明急性闭角型青光眼持续高眼压下行复合小梁切除手术的效果与正常眼压下手术效果基本一致，均能改善患者的症状，最大限度保留患者视功能。但本研究限于样本量不足，对原发性急性闭角型青光眼高眼压持续状态下行复合式小梁切除术的长期预后效果仍需进一步深入研究。

综上所述，对于急性闭角型青光眼术前眼压控制正常或接近正常后，手术效果好，并发症发生率低，而持续高眼压状态下行滤过手术并发症发生率高，但在围手术期积极抗炎治疗，加强眼压监测，及时处理并发症，仍能获得满意的疗效。