乙状结肠癌甲状腺转移一例

黄成谋，何冬雷，吴进盛

海南医学院第一附属医院肿瘤康复与姑息治疗科，海南 海口 570102

乙状结肠癌远处转移多出现在肝脏、肺及骨等组织，临床上出现甲状腺转移的患者较为罕见，由于其临床及影像学表现不典型，极易误诊为其他甲状腺疾病。本文报道一例我院2019年收治的乙状结肠癌甲状腺转移的临床诊疗过程，并结合文献探讨疾病特点及诊治经验。

1 病例简介

患者男性，52岁，因“排便次数增多伴排便困难1月余，加重10 d”于2019年1月入院。既往多年烟酒史。查体：左锁骨上窝可触及多枚肿大淋巴结(最大者直径约2.5 cm)，直肠指诊(-)。肿瘤标志物：CA199 131.52 U/mL，CEA 56.34 ng/mL，甲状腺功能正常，胸腹部CT示：符合乙状结肠癌表现，肝内多发结节，考虑转移瘤；左锁骨上窝及纵膈内多发淋巴结转移，甲状腺左叶占位，性质待定。肝脏磁共振：肝内多发转移瘤。甲状腺B超示左叶甲状腺占位如图1所示。

图1 甲状腺内低回声肿物，形态不规则，边界不清，内回声尚均匀，未见囊性区，边缘可见细点状钙化

肠镜活检病理结果为乙状结肠腺癌，免疫组化MLH1(+)、MSH6(+)、PMS2(+)、MSH2(+)、Ki-67(+80%)。颈部淋巴结及甲状腺占位穿刺病理显示转移性腺癌，考虑结肠来源，免疫组化CK20(+)、CDX2(+)、CK7(+)、Villin(+)、CEA(+)、Tg(-)、Ki-67(+20%)。患者原发灶及甲状腺转移灶活检及部分免疫组化病理片如图2所示，诊断乙状结肠癌Ⅳ期(肝、颈部淋巴结、甲状腺转移)。

图2 患者病理图

患者经4周期XELOX方案后肝内转移瘤进展，更换为伊立替康联合贝伐单抗治疗，治疗2周期CT提示甲状腺转移灶腺体密度不均伴囊性改变(图3)。后因患者无法耐受伊立替康所致迟发性腹泻，更换替吉奥联合贝伐单抗治疗至今，近期疗效评估为稳定，治疗期间甲状腺功能均未见异常，目前患者仍在随访中。

图3 治疗过程中患者甲状腺增强扫描CT变化

2 讨论

2.1 发病情况 甲状腺转移癌多在尸检时发现，其检出率为1.9%～24%[1]。甲状腺转移癌并不罕见，在亚洲地区，食管癌和胃癌是最常见的转移性甲状腺癌的原发癌种[2-3]，而在国外研究中，肾癌、乳腺癌和肺癌是甲状腺转移癌最常见原发癌种[4-6]。甲状腺合并某些病变如结节性甲状腺肿、腺瘤、甲状腺炎时比正常腺体更容易发生转移[5]。

2.2 诊断及鉴别 结肠癌多以血行转移的方式转移到肝脏，其次是肺和骨，发生甲状腺转移少见且临床及影像特征不典型，可被误诊为甲状腺腺瘤、桥本氏甲状腺炎或原发甲状腺癌[7]。DEBNAM等[8]回顾分析了52例甲状腺转移癌的超声表现，将转移灶分为结节性和弥漫性两类，前者占65%，其声像图特点与孤立型甲状腺恶性肿瘤相似，包括实性结节(92%)，回声低于正常的甲状腺组织(97%)，边界不清(44%)，结节内点状强回声(29%)，结节周围低回声环缺失(70%)及不同程度的血流分布(56%)。然而部分甲状腺转移癌的超声表现和良性结节相似，包括边界清晰(56%)、伴完整晕环(18%)或部分晕环(12%)，复杂性结节(12%)以及等回声(3%)。由于超声表现多样，仅依靠超声确诊甲状腺转移癌并不现实。其意义在于筛查病例，对合并有甲状腺外原发恶性肿瘤且疑似甲状腺转移癌的患者进行活检或手术切除。此外，放射性核素甲状腺扫描对鉴别诊断有一定帮助，转移癌摄取放射性碘的能力差，表现为冷结节。

免疫组化染色有助于鉴别甲状腺原发癌和转移癌,前者表达甲状腺球蛋白(Thyroglobulin，Tg)、甲状腺转录因子-1(Thyroid transcription factor-1，TTF-1)或降钙素(calcitonin，CT)，转移癌常不表达这些标志物，而表达其起源组织相关的特异性标志物[9]。本例转移性甲状腺癌免疫组化结果提示其表达CEA等胃肠道肿瘤标记，甲状腺组织标记Tg阴性，其来源于胃肠道肿瘤证据充足。

患者在治疗过程中甲状腺病灶出现囊变，考虑与抗血管生成药物作用机制有关。甲状腺为富血供器官，转移瘤位于甲状腺组织内，抗血管生成治疗可能导致其发生缺血坏死，由于缺乏病理的支持，囊变的原因还需进一步明确。

2.3 治疗及预后 甲状腺转移癌多采取综合治疗的方式，其预后与原发肿瘤类型及发生转移的时间相关，头颈部恶性肿瘤、乳腺癌及肾癌发生甲状腺转移的患者预后相对好,手术切除可提高孤立性甲状腺转移癌患者的总生存时间，异时性甲状腺转移癌和肾癌甲状腺转移患者更适合行手术治疗[10-11]。结肠癌发生甲状腺转移后，手术切除甲状腺的案例较少[12]，2019版CSCO指南指出，对于可切除的转移性结肠癌，如肝转移，外科手术切除是其潜在的根治方法，然而与姑息性治疗相比，将局限的结肠癌甲状腺转移定义为潜在可切除或者可切除病灶行综合治疗能否够取得生存获益还需要更多的相关研究去解答。