全髋关节置换术后血清同型半胱氨酸、C反应蛋白、甘油三酯水平与深静脉血栓形成的相关性

刘其飞，钱玉英，张在清，李春光

1.山东省立第三医院急诊外科，山东 济南 250031；2.山东省医学科学院附属医院肾内科，山东 济南 250031；3.临沂市中心医院骨外科，山东 临沂 276000

全髋关节置换术是常见的下肢手术之一，通过植入人工假体恢复关节的功能，但术后需要卧床静养，会引发下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)等并发症的风险[1-2]。据统计，全髋关节置换术后约有30%的患者有发生DVT的风险，而由于手术创面大、血管壁损伤以及血液高凝状态等原因，都可引起严重的肺静脉栓塞(pulmonary venous embolism，PE)，导致患者死亡[3]。高同型半胱氨酸(Hcy)血症被认为是心脑血管疾病、DVT、PE发生的危险因素之一。C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)是一种炎症标志物，血栓产物引发炎症反应会引起CRP水平变化。甘油三酯(triglyceride，TG)是血脂分析的常规项目，与动脉粥样硬化有关，可能参与DVT的形成[4-6]。因此，本研究致力于探究全髋关节置换术后患者血清Hcy、CRP、TG水平与全髋关节置换术后DVT形成的相关性，探讨Hcy、CRP、TG水平对全髋关节置换术后DVT形成的预测能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年5月至2019年4月山东省立第三医院收治的60例行全髋关节置换术患者的临床资料。所有患者于髋关节置换术后5 d行双侧下肢深静脉造影术，根据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》[7]中的诊断标准，经静脉造影检查并由两位医师共同判断患者DVT情况，其中DVT组21例，男性11例，女性10例；年龄24～82岁，平均(62.08±7.23)岁；非DVT组39例，男性24例，女性15例；年龄21～76岁，平均(62.27±7.08)岁。两组患者的性别和年龄比较差异均无统计学意(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择 纳入标准：(1)行单侧全髋关节置换术；(2)术前与术后未使用抗凝治疗；(3)既往无血栓性疾病的患者；(4)意识清醒，并签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重心脑血管疾病、血液系统疾病等；(2)合并术后感染；(3)合并恶性肿瘤；(4)合并肝肾功能障碍；(5)精神疾病患者。

1.3 观察指标 两组患者的血清Hcy、CRP、TG水平和静脉血栓栓塞症风险评估量表(Caprini)评分[8]。收集全部患者术后1 d时的静脉血5 mL，取2 mL分离血清待测。CRP的检测采用免疫比浊法，Hcy的检测采用循环酶法，利用Olympus 2700全自动生化分析仪(奥林巴斯公司)检测患者血脂各指标的水平。所有患者均进行Caprini量表评分，评分涵盖40个有关血栓形成的危险因素，也包括了外科手术中可能导致血栓的危险因素，每个因素根据严重程度计1～5分，分数越高表示DVT风险越高。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0统计分析软件进行数据分析。服从正态分布的连续性变量用均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，分类变量用频数及百分数表示，组间比较采用χ2检验。进一步采用Spearman秩相关进行相关性分析，采用ROC曲线评估血清学指标的预测效能。所有统计检验均为双侧检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的血清Hcy、CRP、TG水平和Caprini评分比较 DVT组患者的血清Hcy、CRP、TG水平和Caprini评分明显高于非DVT组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的血清Hcy、CRP、TG水平和Caprini评分比较(±s)

表1 两组患者的血清Hcy、CRP、TG水平和Caprini评分比较(±s)

组别DVT组非DVT组t值P值例数21 39 Hcy(μmol/L)12.62±1.64 8.41±2.22 7.629＜0.05 CRP(mg/L)24.81±2.38 20.27±2.17 7.473＜0.05 TG(mmol/L)2.13±0.31 1.72±0.17 6.638＜0.05 Caprini评分7.26±1.64 3.12±1.43 10.158＜0.05

2.2 DVT组患者的血清Hcy、CRP、TG水平与Caprini评分的相关性 经Spearman相关分析，DVT患者血清Hcy、CRP、TG水平与Caprini评分呈正相关(r=0.251、0.313、0.357，P=0.041、0.032、0.026)；DVT患者血清Hcy水平与CRP、TG水平呈正相关(r=0.336、0.408，P=0.031、0.000)。

2.3 血清Hcy、CRP、TG及三者联合预测全髋关节置换术后DVT发生的效能 血清Hcy、CRP、TG联合预测全髋关节置换术后DVT发生的曲线下面积(AUC)为0.942，高于单一指标检测，差异有统计 学 意 义(χ2=3.87、4.29、4.41，P＜0.05)，当血清Hcy＞9.41μmol/L、CRP＞21.13 mg/L、TG＞1.97 mmol/L，预测患者全髋关节置换术后发生DVT，此时诊断敏感度为98.6%，特异度为88.0%，见表2和图1。

表2 血清Hcy、CRP、TG及三者联合预测全髋关节置换术后DVT产生的效能分析

图1 血清Hcy、CRP、TG水平及三者联合在预测全髋关节置换术后DVT发生ROC曲线

3 讨论

DVT是全髋关节置换术后一种常见并发症，与患者术后血液高凝状态、血管内膜损伤和血液流速缓慢有关[9]。有研究指出，经下肢骨折手术的老年患者DVT发生率高达35%[10]。尽管静脉造影是诊断DVT的金标准，但侵入式检查会对血管内皮有一定损伤，且造影剂会影响肾脏代谢。因此，临床上亟需针对DVT诊断开发准确、无创的检测指标[11]。

高水平的Hcy是近年发现血液高凝状态的成因之一，是DVT形成的危险因素，唐仪等[12]也发现DVT患者的血清Hcy水平高于健康人。本研究中，DVT组的Hcy水平明显高于非DVT组，说明在全髋关节置换术后患者血清中的Hcy水平异常升高与DVT的产生有关。究其原因是高Hcy可以通过损伤血管内皮及平滑肌细胞，从而抑制抗凝系统正常工作，血小板在血管腔内聚集率增加，诱发DVT的发生及发展[13]。其次，高Hcy致使脂质代谢紊乱，加速氧化，导致氧化应激。此外，前期研究发现血栓形成与高Hcy激活部分凝血因子、降低NO水平等途径有千丝万缕的联系[12]。

此外，有研究发现CRP的异常升高对DVT的诊断有一定的价值[14]。本研究DVT组的CRP水平明显高于非DVT组，说明在CRP的升高增加了患者骨折手术后患DVT的风险。导致这种现象的原因是：一方面，CRP可以通过激活机体单核细胞、促进组织分泌组织因子，启动凝血机制；另一方面，CRP还可以促进人体合成凝血因子，进一步促进血液高凝状态的形成，加重病情[15]。但行全髋关节置换术患者本身可能合并多处组织损伤，血清CRP水平均有不同程度的升高，不能单独作为一项DVT形成独立危险因素。因此，我们纳入TG作为另外一个预测指标。尽管目前仍未明确TG在DVT形成中的机制，本研究DVT组的TG水平明显高于非DVT组，TG可能是通过促进炎症因子的分泌导致血栓的发展。

值得注意的是，DVT患者血清Hcy、CRP、TG水平与Caprini评分呈正相关，说明Hcy、CRP和TG对于DVT的形成有协同促进作用。可能原因是高Hcy使患者血液处于高凝状态，而TG通过促进CRP等炎症因子对激活血管内膜活性与破坏抗凝系统功能来诱导血栓进一步发展。这与郭晓丹等[16]的研究结果炎性介质、血脂指标对凝血功能的影响发挥协同作用相一致。此外，通过分析血Hcy、CRP、TG三者对全髋关节置换术后DVT发生的评预测能力得出三者联合预测全髋关节置换术后DVT的AUC为0.942，显著高于单一指标检测，提示血清Hcy、CRP、TG三者联合可以为全髋关节置换术后DVT患者提供更准确的早期诊断。但本文是回顾性研究，在病例选取上有一定的偏倚，有待进行多中心的前瞻性研究，验证三者预测全髋关节置换术后DVT的价值。

综上所述，全髋关节置换术后患者血清Hcy、CRP、TG水平的异常升高与DVT的形成有关，三者均与Caprini评分呈正相关，联合三者可以为行全髋关节置换术的患者提供更准确的早期DVT预测。