超声引导下罗哌卡因腹横肌平面阻滞对胃癌患者术后疼痛及认知功能的影响

翟春丽，唐小娜，王丙礼

葫芦岛市第二人民医院麻醉科，辽宁 葫芦岛 125001

手术是治疗胃癌的主要措施，但术后疼痛易造成患者失眠、活动受限等[1]。目前临床多采用静脉自控镇痛泵来缓解患者术后疼痛，但是阿片类药物用量大时，会使患者出现恶心、便秘、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应[2]。腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block，TAP)是将局麻药物注到腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面，从而达到镇痛效果[3]，随着技术的发展，超声引导下的TAP有助于提高穿刺率，缩短操作时间[4]。罗哌卡因是一种左旋体长效的酰胺类局部麻醉药，其作用时间长，对神经及心脏毒性较小，是施行TAP阻滞较为理想的局麻药[5-6]。本研究对胃癌患者术后进行超声引导下罗哌卡因腹横肌平面阻滞，探究其对患者术后疼痛及认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年1月在葫芦岛市第二人民医院行胃癌根治术患者82例为研究对象，所有患者均符合胃癌[7]诊断标准且经病理诊断确诊。排除标准：(1)有精神疾病或者长期服用抗抑郁、镇静剂患者；(2)有语言、听力障碍患者；(3)术前有认知障碍患者；(4)伴有严重心肺功能障碍或恶性肿瘤患者；(5)对本研究药物过敏患者。采用随机数表法分为对照组和观察组，每组41例。对照组中男性25例，女性16例；年龄42～75岁，平均(57.68±7.12)岁；体质量42～81 kg，平均(59.23±8.47)kg；ASA分级Ⅰ级26例，Ⅱ级15例。观察组中男性26例，女性15例；年龄38～77岁，平均(57.12±6.88)岁；体质量45～83 kg，平均(60.12±8.31)kg；ASA分级Ⅰ级27例，Ⅱ级14例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准，所有患者均知情并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组患者入手术室后均监测心率、血压、氧饱和度、心电图等常规指标，并采用保温毯对机体保温。采用咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025)0.05 mg/kg、哌库溴铵(Gedeon Richter Plc.，H20091017)0.07 mg/kg、舒芬太尼(IDT Biologika GmbH，H20150125)0.3μg/kg进行麻醉诱导，再进行气管插管及机械通气。拔管前，观察组患者实施双侧TAP阻滞，罗哌卡因(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20052621)总量根据0.5 mL/kg计算，将超声探头置于腹直肌和腹横肌之间进行扫描，寻找合适穿刺点，穿刺针在探头内侧缘2 cm处由内向外，针尖到达位置，回抽无血后，注入0.25%罗哌卡因15 mL。术后对照组与观察组均行静脉自控镇痛泵：采用舒芬太尼100μg+昂丹司琼(哈尔滨三联药业股份有限公司，国药准字H20059359)16 mg，用生理盐水稀释至100 mL，静脉输注速率2 mL/h。当患者VAS评分＞4分，先按压镇痛泵追加药物，若患者疼痛难忍静脉注射舒芬太尼。

1.3 观察指标与评价方法 (1)疼痛评分和镇静评分[8]：术后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h，进行疼痛视觉(VAS)模拟评分和镇静(Ramsay)评分。VAS评分为0～10分，评分越高疼痛感越强烈。Ramsay评分：1分，烦躁不安静；2分，安静、配合；3分，对指令能听从；4分，嗜睡，能够唤醒；5分，嗜睡，反应迟钝；6分，深睡状态，呼唤不醒。(2)认知功能：术前、术后1 d、3 d、7 d，采用MMSE量表[9]评估患者认知功能，该量表从视空间、定向力、回忆能力、理解力、计算力、注意力、语言7个方面进行评分，30分为最高评分，低于23分即认为发生了术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)。(3)术后首次使用镇痛药时间、舒芬太尼使用情况：记录患者术后首次使用镇痛药时间、术后48 h内舒芬太尼使用总量。(4)不良反应：记录治疗期间两组患者不良反应情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时间的疼痛评分比较 术后各时间点，观察组患者的VAS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者不同时间的VAS评分比较(±s，分)

表1 两组患者不同时间的VAS评分比较(±s，分)

组别观察组对照组t值P值例数41 41术后2 h 2.08±0.56 3.13±0.68 7.632＜0.05术后6 h 2.83±0.81 3.52±0.86 3.740＜0.05术后12 h 2.68±0.74 3.41±0.81 4.260＜0.05术后24 h 2.52±0.61 3.11±0.72 4.003＜0.05术后48 h 2.41±0.42 2.75±0.63 2.875＜0.05

2.2 两组患者不同时间的镇静效果比较 术后各时间点，观察组患者的Ramsay镇静评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时间的Ramsay评分比较(±s，分)

表2 两组患者不同时间的Ramsay评分比较(±s，分)

?

2.3 两组患者不同时间的认知功能比较 术后1 d，两组患者的MMSE评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后1 d、3 d，两组患者的MMSE评分均较术前低，差异有统计学意义(P＜0.05)；术后3 d、7 d，观察组患者的MMSE评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；但术后7 d，两组患者的MMSE评分与术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

注：与本组术前比较，a P＜0.05。

2.4 两组患者术后首次使用镇痛药时间及舒芬太尼使用情况比较 观察组患者术后首次使用镇痛药时间明显长于对照组，舒芬太尼使用总量明显少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者术后首次使用镇痛药时间及舒芬太尼使用情况比较(±s)

表4 两组患者术后首次使用镇痛药时间及舒芬太尼使用情况比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数41 41术后首次使用镇痛药时间(min)438.17±56.13 391.24±54.36 3.846＜0.05舒芬太尼使用总量(μg)74.21±2.42 97.34±4.15 26.950＜0.05

2.5 两组患者的不良反应比较 治疗期间，观察组患者的不良反应率为9.76%，明显低于对照组的26.83%，差异有统计学意义(χ2=3.998，P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者的不良反应比较(例)

3 讨论

胃癌根治手术常需全身麻醉，但是由于麻醉药物和手术切口刺激，会对患者生命体征及精神状态及睡眠造成影响，造成患者术后疼痛和感染[10-11]。TAP被视作手术后非常有效的镇痛方式，尤其是随着可视化技术的快速发展，超声引导下的TAP定位准确，进一步提高了其安全性和有效性[12]。罗哌卡因能抑制钾离子通道，从而阻断神经纤维的冲动传导，且作用时间长，对中枢神经系统和心血管系统的不良反应轻，因而广泛用于外周神经阻滞[13]。

王有财等[14]研究表明对胃癌患者术后镇痛采用经彩超引导TAP技术联合罗哌卡因切口局部麻醉，能有效改善患者术后睡眠质量，降低术后疼痛相关并发症的发生，且能减少镇痛药物的应用，作用持久，不影响切口愈合。本研究中，术后各时间点，观察组患者的VAS评分明显低于对照组，Ramsay镇静评分明显高于对照组，说明超声引导下罗哌卡因TAP能够有效减轻胃癌患者术后疼痛感。TAP能够阻断前腹壁神经，抑制区域神经元的兴奋，有效抑制应激反应，减轻了中枢的疼痛敏化，有明显镇痛效果[15]。观察组患者术后首次使用镇痛药时间明显长于对照组、舒芬太尼使用总量明显少于对照组，说明超声引导下罗哌卡因TAP阻滞能够延长镇痛时间并减少舒芬太尼使用总量。TAP阻滞镇痛时可使药物向后扩散至椎旁间隙，不仅有助于扩大镇痛范围，而且可阻断部分交感神经，从而缓解内脏疼痛，有效延长镇痛时间[16]。张军等[17]研究表明TAP联合自控镇痛较单一自控镇痛能更好地抑制内脏疼痛，且舒芬太尼追加用量少，患者满意度高，与本研究结果相似。

应激反应和疼痛等会导致患者出现POCD，患者通常社会活动能力减退，出现记忆力障碍、焦虑并伴有精神错乱等，这些症状都极其影响患者康复，且会使患者医疗费用增加，影响其日常生活能力及生活质量[18]。术后3 d、7 d，观察组患者的MMSE评分明显高于对照组，但术后7 d，两组患者的MMSE评分与术前比较无明显差异，说明超声引导下罗哌卡因TAP对胃癌患者术后认知功能影响较小。曹寅等[19]研究表明TPA可降低术中丙泊酚用量，从而减轻对脑血流的影响，使得全麻腹腔镜手术老年患者POCD的发生率降低，与本研究结果相似。在治疗期间，观察组患者的不良反应率为9.76%，明显低于对照组的26.83%，说明超声引导下罗哌卡因TAP具有一定的安全性。

综上所述，对胃癌患者采用超声引导下罗哌卡因TAP能减轻其疼痛感并延长镇痛时间，对其术后认知功能影响较小，并具有一定安全性。