血清总胆汁酸联合胎儿大脑中动脉血流监测对ICP患者围产儿预后的预测价值

曾观银，程楚云，罗虹，王彤

东莞市第八人民医院产科，广东 东莞 523325

妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是较为常见的妊娠期特发疾病，患者血清总胆汁酸(total bile acid，TBA)水平≥10μmol/L时可诊断ICP，因其会引起孕妇早产、胎膜早破、胎儿窘迫、新生儿窒息、死胎等危险妊娠结局而备受重视[1]。ICP多发于妊娠中晚期，常伴有皮肤瘙痒、黄疸等症状，其特点为产后恢复正常或症状消失，但症状严重患者会出现肝功能异常，患者体内转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素、胆酸等肝功能生化指标轻中度升高[2-3]。目前，ICP对孕妇影响程度较小，但对胎儿影响较大，可发生胎儿窘迫、早产、羊水胎粪污染，甚至可能导致不可预测的胎死宫内、新生儿颅内出血等[4]。ICP的病因及其发生机制尚未完全明确，因此，针对ICP患者进行有效的早期监测与围产儿预后评估，对于及时采取有效措施有效降低新生儿病发率、改善新生儿生存环境具有重要意义。有研究称，ICP患者血清TBA水平及胎儿大脑中动脉(MCA)血流监测指标与围产儿的预后密切相关。本研究旨在探讨血清TBA联合胎儿MCA血流监测在ICP患者围产儿预后中的预测价值，为患者临床诊疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年2月至2019年8月在东莞市第八人民医院产科产检和分娩的130例ICP患者为研究对象。纳入标准：①均符合《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》(2015)的诊断标准[5]；②均为单胎妊娠；③分娩后临床症状及生化指标恢复正常；④患者及其家属自愿签署知情同意书；⑤患者资料完整且依从性高。排除标准：①多胎妊娠者；②合并恶性肿瘤、其他妊娠期并发症；③有心脏、肝肺功能异常；④具有免疫系统疾病。检测所有患者血清TBA水平，以TBA＞10μmol/L为TBA水平异常，将血清TBA水平正常的47例患者纳入对照组，将血清TBA水平异常的83例患者纳入研究组。根据患者的胎儿MCA血流指标结果将对照组分为对照A组22例(正常)和对照B组25例(异常)，将研究组分为研究A组28例(正常)和研究B组55例(异常)。对照组中初产妇39例，经产妇8例；年龄20～42岁，平均(28.32±4.48)岁；孕周34～42周，平均(37.41±3.37)周。研究组中初产妇57例，经产妇26例；年龄20～43岁，平均(28.56±4.47)岁；孕周34～42周，平均(37.38±3.35)周。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 观察指标与检测方法

1.2.1 观察指标 比较研究组和对照组患者收缩期峰值流速/舒张末期流速(S/D)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)等胎儿MCA血流指标；分析血清TBA联合胎儿MCA血流监测结果与围产儿预后不良的关系，并分析两者联合检测对ICP患者围产儿预后的预测价值。

1.2.2 TBA检测方法 分别抽取研究组和对照组患者清晨空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min的速度离心10 min，分离血清取得标本。标本采集完成后采用贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪(贝克曼库尔特商贸(中国)有限公司)对标本母体血清TBA进行含量水平检测，以TBA＞12μmol/L为TBA水平异常。上述步骤由专业医师指导，经验丰富的检验医师按照操作说明严格执行。

1.2.3 胎儿MCA血流指标检测方法 在患者身体状况允许情况下对胎儿进行彩色多普勒超声诊断检查，具体操作步骤为：①患者采取仰卧位，选用3～5 MHz探头，采用探查腹壁的方式进行常规性检查；②观察胎儿脐动脉情况，于胎盘附着点外5 cm进行定点观察，随后向胎儿头部位置缓慢推进，寻找胎儿成对蝶骨大翼，发现与蝶骨大翼相连的搏动结构即为MCA；③在进行彩超检查时，应注意胎儿血流方向，尽量使超声和胎儿动脉血流方向呈30°，适当控制取样容积，并获得不少于5个清晰完整的脉冲多普勒谱图。测量胎儿S/D、PI、RI等MCA血流指标。

1.3 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验；采用受试者工作特征曲线(ROC)计算检测指标的灵感度和特异度，分析其预测价值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的血清TBA水平比较 研究组患者的血清TBA水平为(30.65±7.33)μmol/L，明显高于对照组的(11.54±1.78)μmol/L，差异有统计学意义(t=12.566，P＜0.05)。

2.2 两组患者的胎儿MCA血流指标比较 研究组患者胎儿S/D、PI、RI等MCA血流指标明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.3 各组围产儿预后不良状况比较 研究B组患者围产儿预后不良率明显高于研究A组、对照A组及对照B组，差异有统计学意义(P＜0.05)；对照A组、对照B组及研究A组组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 两组患者的胎儿MCA血流指标比较(±s)

表1 两组患者的胎儿MCA血流指标比较(±s)

组别对照组研究组t值P值例数47 83 S/D 3.51±0.30 3.14±0.31 9.127 0.003 PI 1.32±0.13 1.03±0.14 8.235 0.007 RI 0.54±0.05 0.32±0.05 7.348 0.012

2.4 血清TBA联合胎儿MCA血流监测对ICP患者围产儿预后的预测价值 两者联合检测的曲线下面积(AUC)明显高于TBA、胎儿MCA血流指标单独检测，差异均有统计学意义(P＜0.05)；两者联合检测预测围产儿预后不良的灵敏度和特异度明显高于TBA、胎儿MCA血流指标单独检测，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表2 各组围产儿预后不良状况比较(例)

表3 TBA、胎儿MCA单独检测与联合检测对ICP患者围产儿预后的预测价值

3 讨论

ICP是产科常见并发症，常在妊娠中晚期出现，其主要症状表现为瘙痒、黄疸、血清生化指标异常，若治疗不及时，则会造成围生儿早产、胎儿窘迫、甚至死胎等情况的发生，使得胎儿死亡率大大增加[6-8]。

王景莲[9]报道，ICP患者在妊娠期内血清TBA水平明显高于同时期健康孕妇，进一步证实血清TBA在诊断ICP及预测ICP患者围产儿结局中起到作用。患者体内血清TBA升高，使其神经系统受到刺激，严重者会出现血管痉挛，造成胎盘功能退化，影响到胎儿的血流与氧气交换，增加胎儿出现胎儿窘迫的风险[10]。且牛磺酸作为TBA中的成分，其对心肌能力有较大影响，孕妇血清TBA升高，导致其心肌收缩力降低，进而影响到胎儿生长发育，造成早产、新生儿窒息甚至死亡等围产儿不良结局[11]。胎儿脑部供血位置最为丰富的血管是MCA，MCA携带胎儿80%的血液在同侧脑部，占整个胎儿心输出量的3%～7%，因此MAC是能够反映胎儿颅脑血液流动力学变化的显著特征，MCA血流监测有利于预测围产儿结局[12]。ICP患者在进行彩色多普勒超声检查后，频谱显示在MCA舒张期血流速度增加，PI、RI、S/D值明显下降；若MCA扩张到最大限度，出现外周血管血流阻力增高的情况，使舒张末期血流下降，甚至出现舒张期血流消失或返流，说明胎儿存在持续缺氧状态[13]。妊娠期胎儿在宫内持续处于缺氧状态，极易导致胎儿窘迫情况的发生，且可能对胎儿脑部造成不可逆影响，导致围产儿死亡等不良妊娠结局的出现[14]。本研究结果显示，血清TBA水平异常患者胎儿S/D、PI、RI等MCA血流指标均明显低于血清TBA水平正常的患者，说明患者体内TBA水平越异常，其神经系统受到的刺激越大，导致胎盘功能退化，影响胎儿血流与氧气的交换，进而导致胎儿MCA血流指标越低。因此，在妊娠期及早进行血清TBA水平及胎儿MCA血流监测，可以有效预测围产儿预后情况，对积极采取有效措施减少围产儿不良结局、改善胎儿生存状态极为重要。

本研究结果显示，血清TBA水平异常且胎儿MCA血流指标异常患者的围产儿不良预后率明显高于单纯血清TBA水平异常患者和单纯胎儿MCA血流指标异常患者，说明血清TBA联合胎儿MCA血流监测可以更为有效地预测ICP患者围产儿结局，对积极采取有效措施减少围产儿不良结局有一定价值。ROC分析结果显示，TBA、胎儿MCA血流指标单独检测预测围产儿预后不良的灵敏度和特异度不高，易发生漏诊、误诊的现象，两者联合检测对围产儿预后不良的预测价值较高，可以加强预测的准确性，降低漏诊和误诊率，有利于医师根据实际情况及时采取有效措施降低围产儿不良预后率。

综上所述，血清TBA联合胎儿MCA血流监测在预测ICP患者围产儿预后中的价值较高，TBA水平异常患者的胎儿MCA血流指标较低，血清TBA水平异常且胎儿MCA血流指标异常患者的围产儿不良预后率最高。两者联合检测可以有效提高预测的灵敏度和特异度，有利于及时采取有效措施预防和减少围产儿不良结局，促进其预后。