鼻持续气道正压通气在儿童重症肺炎合并呼吸衰竭治疗中的应用

牛世娥，李芳，何娟锋

1.志丹县人民医院儿科二病区，陕西 延安 717500；2.安塞区人民医院儿科一病区，陕西 延安 717400

肺炎在世界范围内都是儿童时期的常见及多发疾病，其中重症肺炎具有起病急、进展迅速且常累及全身多个脏器系统的特点[1]，是导致发展中国家5岁以下小儿死亡的最重要的原因。重症肺炎患儿由于通气和换气功能障碍，患儿的低氧血症明显，常常导致呼吸衰竭、酸碱平衡及电解质奈乱的发生，严重时可以引起微循环障碍甚至休克、脑水肿、弥散性血管内凝血(DIC)，甚至发展到多脏器功能障碍综合征(MODS)，进而导致患儿死亡[2-3]。呼吸衰竭是重症肺炎最常见的严重并发症之一，虽然机械通气治疗对改善通气、纠正低氧有确切的效果，但是由于建立气道而引起不可避免的创伤[4]，且有可能发生机械通气相关的各种并发症，因而临床上的治疗方案为采用吸氧、抗感染等基础治疗。近年来，经鼻持续正压通气(nasal continuous positive airway pressure ventilation，NCPAP)在儿童呼吸衰竭的治疗中取得了较好的疗效，且具有无创、操作简便、花费少及并发症少等优点[5]。本研究将进一步探讨NCPAP在儿童重症肺炎合并呼吸衰竭治疗中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2019年8月期间志丹县人民医院儿科收治的72例重症肺炎合并呼吸衰竭患儿的临床资料。纳入标准：①年龄＜14岁；②符合＜WHO关于重症肺炎诊断标准[6]，动脉血氧分压(PO2)＜60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。排除标准：①合并心脏疾病及肺疾病(如肺气肿、气胸)以及先天性膈疝、其他重要器官先天性疾病的患儿；②面部、鼻部、口腔、食道等处存在局部损伤的患儿；③患儿存在或者怀疑存在鼓膜破裂等耳部疾病。根据是否接受NCPAP治疗将患儿分为观察组(n=40，接受NCPAP治疗)和对照组(n=32，未接受NCPAP治疗)。观察组中男性23例，女性17例；年龄2～7岁，平均(3.29±0.73)岁；Ⅰ型呼吸衰竭23例，Ⅱ型呼吸衰竭17例。对照组中男性19例，女性13例；年龄～6岁，平均(3.17±0.69)岁；Ⅰ型呼吸衰竭17例，Ⅱ型呼吸衰竭15例。两组患儿的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组患儿入院后给予吸氧、经验性使用敏感抗生素抗感染、雾化吸入糖皮质激素及支气管扩张剂、使用沐舒坦祛痰以及维持平衡水电解质、营养支持等常规综合治疗，其中吸氧方式为头罩吸氧，氧流量控制在6～8 L/min，吸入氧浓度(FiO2)为0.4～0.6。观察组患儿在对照组综合治疗的基础上给予NCPAP治疗，参数设置：氧流量6～8 L/min，呼气末正压通气(PEEP)2～6 cm H2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，PIP10～20 cmH2O，FiO20.3～0.6。

1.3 观察指标 治疗前及治疗后12 h，观察两组患儿的动脉血血气分析指标，包括血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SaO2)；同时记录患儿的临床症状(包括心率、呼吸困难、肺部啰音、发绀)恢复正常或消失时间，记录患儿住院期间需要气管插管机械通气的例数及患儿死亡情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后的动脉血血气分析指标比较 两组患儿治疗前的动脉血PO2、PCO2、SaO2比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后12 h，两组患儿动脉血PO2、PCO2、SaO2均有明显改善，且观察组优于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患儿治疗前后的血气分析指标比较(±s)

表1 两组患儿治疗前后的血气分析指标比较(±s)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数40 32治疗前46.17±8.29 45.39±7.64 0.420＞0.05治疗后12 h 73.42±10.38a 61.98±8.41 5.039＜0.05治疗前58.20±6.49 59.14±7.20 0.315＞0.05治疗后12 h 47.27±5.04a 54.23±6.32 5.201＜0.05治疗前70.68±7.19 71.03±6.32 0.841＞0.05治疗后12 h 92.49±7.38a 85.52±8.30 3.767＜0.05 PO2(mmHg) PCO2(mmHg) SaO2(%)

2.2 两组患儿的症状缓解时间比较 观察组患儿的心率恢复正常时间、呼吸困难缓解时间、肺部啰音消失时间和发绀消失时间明显快于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患儿的气管插管及死亡率比较 观察组患儿气管插管机械通气的比例明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患儿死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表2 两组患儿的各项症状缓解时间比较(±s，h)

表2 两组患儿的各项症状缓解时间比较(±s，h)

组别观察组对照组t值P值例数40 32心率32.49±8.20 46.53±10.27 6.452＜0.05呼吸困难25.42±4.08 38.18±7.76 7.119＜0.05肺部啰音4.27±1.09 6.96±1.96 3.673＜0.05发绀26.43±8.20 35.08±9.33 6.826＜0.05

表3 两组患儿的气管插管及死亡率比较[例(%)]

3 讨论

肺炎是十分常见的儿童呼吸系统疾病，尤其是婴幼儿及小儿最为多见，其发病率和病死率均居儿童疾病的首位[7-8]。儿童肺炎如未得到及时有效的诊治，则容易导致重症肺炎的发生，使患儿出现呼吸衰竭、胃肠功能紊乱及心力衰竭等严重并发症，威胁患儿的身体健康及生命安全。由于儿童呼吸道解剖结构的特点及免疫系统发育尚不成熟，因而更易导致病菌感染，且容易发展为重症肺炎[8-9]。重症肺炎一旦发生，因为加重的炎性反应，大量消耗肺泡表面活性物质，进而引起肺不张、肺泡萎缩以及换气功能障碍，必须及时采取有效的治疗方法，其中最重要的治疗环节为纠正低氧血症[10]。传统的治疗方案为抗感染、纠正水和电解质紊乱、营养支持，同时予以面罩吸氧，严重时予以气管插管机械通气支持治疗等。但传统的面罩高流量给氧对减少患儿肺功能的残气量、降低肺顺应性的作用有限，随着呼吸生理学技术的不断发展进步，机械通气治疗的效果也得到了很大的改善，但是由于需要建立人工气道，作为一种有创治疗方案，还可引起呼吸机相关性肺炎等并发症[11-12]。

经鼻持续气道正压通气是一种无创的呼吸支持形式，最初在新生儿吸氧中得以应用。第一，NCPAP通过对气道持续的实施正压，增加上呼吸道压力，进而激发自主呼吸运动；第二，产生高水平的气道压，进而促进氧气到达下呼吸道和肺部，使肺泡充盈及避免肺泡萎陷；第三，NCPAP可以增加气体交换，使呼吸做功有效减少，从而对患儿缺氧症状的改善有利[13-14]；第四，NCPAP具有无创以及操作的优点，因而目前在各级医院中均得到了较为广泛的临床应用[15]。本研究对观察组患儿在常规治疗的基础上应用NCPAP治疗，与对照组进行比较，发现两组患儿治疗后12 h动脉血PO2、PCO2、SaO2均有明显改善，且观察组改善更加明显，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患儿心率恢复正常时间、呼吸困难缓解时间、肺部啰音消失时间和发绀消失时间均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患儿死亡率比较虽然差异无统计学意义，但是观察组患儿气管插管机械通气的比例明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；说明使用NCPAP治疗时，患儿血气指标得到更明显的改善，临床症状缓解时间缩短，同时减少了气管插管机械通气的风险。分析其原因在于主要是NCPAP通过提供呼气末压力，促使萎陷的肺泡再次开放，明显减少肺泡内液体渗出，并且减少了肺表面活性物质的消耗，对肺泡通气功能的改善有利；同时还可以降低肺功能分流，增加氧合能力，最终有效改善低氧血症[16-17]。此外，也有研究显示，采用经鼻持续气道正压通气可提高功能残气量，而传统面罩吸氧因为通气压力较低，对患儿氧合作用的改善能力非常低[18]。

综上所述，NCPAP治疗儿童重症肺炎并发呼吸衰竭可以有效改善患儿的低氧情况，缩短病程，降低气管插管机械通气的比例，临床应用效果确切，值得推广应用。