手法复位后小夹板结合石膏固定治疗跟骨骨折临床疗效观察

王振盛，叶若凡，吴小宝，王爱国

（1.福建省泉州市正骨医院，福建泉州362000； 2.天津中医药大学第二附属医院骨伤科，天津300250）

跟骨骨折是常见的足部骨折［1］，多由高处坠落，足部着地，足跟受到垂直撞击所致［2-3］。近年来采用手法复位小夹板结合石膏托固定治疗跟骨骨折，取得了满意的效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究共收集病例34 例，均为2012 年3 月-2016 年8 月在泉州市正骨医院就诊的患者，其中男 27 例，女 7 例；年龄 19～65 岁，中位数 38 岁；高处坠落伤31 例，车祸伤3 例；伤后至就诊时间1 min～5 d，中位数3 d。所有患者均为闭合性骨折，均经影像学检查确诊。

1.2 治疗方法

1.2.1 整复手法 正骨手法根据体位分为两种，都可取得良好效果，可根据情况自行决定采取何种体位进行复位。

1.2.1.1 仰卧位 患者取仰卧位，置患足于中立位，患足伸出床外，患侧下肢屈膝、屈髋各90°，一助手双手握住患肢小腿中上段，术者双掌大鱼际按住跟骨两侧，双手食、中、环指置于跟腱处，与助手对抗牵引以拉长短缩的跟骨来纠正重叠移位；双手掌从足跟两侧扣挤，并作踝关节轻度跖屈背伸，在纠正左右移位的同时尽可能地恢复跟距关节面［3］，此时以手感感觉骨擦感来判断；最后加大手部力量向上提拉跟骨以恢复贝氏角。此方法适用于力量大的医师，最后一步要以瞬间寸劲来获得良好复位（合并脊柱骨折的跟骨骨折多用此体位）。

1.2.1.2 俯卧位 以右侧为例，患者取俯卧位，置患足于中立位，足底向上，患侧下肢屈膝90°，一助手双手用力压住股骨下端，术者立于患肢足侧，将右膝顶住患足足背，双手掌根挤压跟骨体两侧，向中间用力挤压，然后四指交叉扣紧，将跟骨用力向上提［4］（此时右膝仍顶住足背防止足部背伸过大）。

扣压跟骨体矫正跟骨体增宽时，扣压外侧力度应大于内侧［5］（跟骨骨折都是向外侧成角），扣压后应马上对比健足跟骨宽度及外踝下间隙，尽可能恢复腓骨下间隙。两种体位都要进行轻度的跖屈背伸以恢复跟距关节面。根据患者骨折粉碎程度、患者体质强壮瘦弱来决定牵引力量。对于体质较强患者应延长牵引时间。

仰卧位法先纠正重叠移位，再纠正左右移位，最后纠正上下移位；俯卧位法先纠正左右移位，在纠正上下移位的同时纠正重叠移位。

俯卧位法由于术者膝部顶住患足背，施行手法的同时可将跟腱牵拉骨折端的反向力尽可能消除，可较省力。

仰卧位法最后一步要有瞬间寸劲，医师应有强壮的体格和助手的配合，优点是对有跟骨结节整块横形上移的骨折类型比较适合。

1.2.2 固定方法 在骨折处包上含有本院自制化瘀消肿药物伤科搽剂的纱布，将事先准备好的小夹板放置于跟骨两侧，小夹板上至跟腱止点，下至跟骨两侧，并放置合适的梯形垫，用绷带加压包扎。再用6 寸石膏在小腿后侧打一石膏托，上起小腿中上段，下至足趾远端，将踝关节固定于跖屈位［6］，防止跟腱牵拉对骨折造成的不利影响。固定后前2周内3～4 d 复查 1 次，2 周后每周复查 1 次。复查时行X 线透视，了解骨折端的移位情况，如发生移位及时纠正。2～3 周后可根据骨折端稳定情况更换踝关节功能位以防止跟腱挛缩。固定时间不宜太长，成人一般4 周左右即可解除石膏固定，5～6周解除夹板固定，用一圆柱形木棍或指导患者进行滚动训练以模造跟距关节，也可购买专门的足部按摩器。患肢开始部分负重，6 周后完全负重。

1.3 疗效评定方法

根据国家中医药管理局制定《中医病证诊断疗效标准》［7］评定疗效。治愈：足跟外观无畸形，对位满意，骨折线模糊或消失，行走无不适，功能完全或基本恢复；好转：骨折对位良好已愈合，或足跟轻度畸形，足弓轻度变平，行走轻度疼痛，距下关节活动轻度受限；未愈：足跟畸形明显，足弓塌陷或骨折半愈合，疼痛明显，行走困难，距下关节活动障碍。

2 结 果

所有患者均获随访，随访时间7～25 个月，中位数11 个月。所有患者骨折均在6 周内愈合。按照上述疗效标准评定，治愈28 例，好转6 例。典型病例X 线片见图1。

3 讨 论

跟骨是足部内外纵弓的重要组成部分，其形态和位置对于足弓的稳定和负重影响极大。跟骨由于解剖上的特点，属于松质骨，受到外力作用后，身体重力及地面的反作用力造成牵拉，使跟骨形态发生改变，高度丧失，宽度变大。跟骨骨折治疗总的原则：恢复跟骨结节角，恢复跟距关节面平整，矫正跟骨体增宽［8］。

图1 跟骨骨折治疗前后及2 年后随访X 线片

采用手法复位小夹板结合石膏治疗跟骨骨折，由于跟腱的力量非常强大［9］，它强大的收缩力使跟骨后方骨折块向上牵拉造成严重移位，因此第一步应强力牵引下纠正骨折的重叠移位；内外侧挤压扣挤纠正向外侧成角，恢复腓骨下间隙及跟骨的宽度；暴力提拉跟骨以纠正贝氏角，恢复跟骨的高度；反复轻度跖屈背伸踝关节尽可能恢复跟距关节面。外用消肿止痛中药，有利于骨折早期肿胀消退及促进骨折愈合［10］；然后将小夹板置于跟部两侧，能对跟骨骨折向外成角的趋势产生压力，防止移位，对跟骨横径产生有效固定；石膏托可使足部稳定及有效保持踝部跖屈位，防止跟腱牵拉对骨折端的影响。单纯的夹板固定不能固定踝关节，踝关节没有限制则跟腱牵拉易引起骨折移位；而单纯石膏固定不能对跟骨骨折的成角产生有效作用。两者配合取长朴短，将中医学同西医疗法有机结合在一起［11］。

本组患者的治疗结果提示，手法复位后以小夹板结合石膏托固定可有效维持跟骨骨折骨折端的稳定，有利于骨折愈合和患肢功能恢复，值得临床推广借鉴。