儿童寻常性天疱疮一例

李育婷，程 毅，胡彩霞，赵 璐，张国强，高顺强

临床资料

患儿，女，8岁。口腔溃疡伴疼痛4个月，全身红斑、水疱伴痒痛20 余天。4 个月前，无明显诱因患儿舌部出现数个散在黄豆大小溃疡，轻度疼痛，当地诊所按口腔溃疡治疗（具体用药不详）无效；1 周后口腔黏膜出现绿豆至黄豆大小水疱，伴轻度疼痛，当地市医院按白塞病治疗，效果欠佳。20 余天前，面颈部、躯干及四肢同时出现红斑及水疱伴痒痛，水疱逐渐破溃、糜烂、结痂，于某儿童医院查血清EB 病毒IgG（+），按EB 病毒感染给予甲泼尼龙、更昔洛韦、甲硝唑、干扰素、免疫球蛋白、脾氨肽等治疗（具体用量及疗程不详），效果不佳，水疱及糜烂仍进行性增多。患儿自发病以来，精神可，饮食差，睡眠欠佳，小便正常。患儿既往体健，足月顺产，出生时重约3 kg，Apgar 评分10 分。母亲孕期无用药史，父母体健，家族中无类似疾病者。系统查体：体温36.7 ℃，脉搏110 次/min，呼吸22 次/min，血压100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体重30 kg，各脏器未见明显异常，全身浅表淋巴结未触及增大。皮肤科情况：面颈部、躯干、四肢、手指及足趾广泛分布黄豆至钱币大小鲜红色至暗红色、边界清楚的椭圆形或不规则形、轻度浸润性斑片，红斑基础上可见少量绿豆至黄豆大小水疱，疱壁薄且松弛、疱液清亮，尼氏征阳性（图1a）；部分水疱破溃形成糜烂，表面少量浆液性渗出，覆着污痂，以眼周、口周、口腔、外阴及肛周黏膜为著（图1b，1c）。部分指（趾）甲根部可见黑褐色痂（图1d，1e）。

实验室检查：血清桥粒芯糖蛋白1 抗体（Dsg1）177.92 U/mL（正常值＜20 U/ml），桥粒芯糖蛋白3抗体（Dsg3）150 U/ml（＜20 U/ml），BP180 抗体0 U/mL（＜9 U/ml）。血常规：血红蛋白浓度（HGB）104 g/L（110 ～160 g/L），红细胞压积（HCT）32%（33% ～44%），平均红细胞体积（MCV）79.3 fL（78 ～98 fL），平均红细胞血红蛋白含量（MCH）25.8 pg（26 ～38 pg）。肝功能：总蛋白（TP）46.7 g/L（60 ～80 g/L），白蛋白（ALB）24.6 g/L（40 ～55 g/L）。粪便隐血（+）。EB 病毒抗体IgM（-），EB 病毒抗体IgG（+）。右手背新发水疱处组织病理示：表皮内裂隙或水疱形成，棘层细胞松解，真皮浅层血管周围稀疏的以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，可见少量嗜酸粒细胞（图2）。诊断：天疱疮（寻常性）。

治疗：氢化泼尼松注射液40 mg 每日1次、20%人血白蛋白50 ml 每周2 次、血浆200 ml 每周2 次静脉滴注，皮损局部湿敷（庆大霉素注射液2 ml 溶于100 ml 生理盐水）每日1 次，0.1%苯扎氯铵溶液漱口每日2 次。治疗1 周后，部分水疱干涸结痂，但糜烂面愈合较慢，且每日仍有5 ～6 个新发水疱；遂加用醋酸泼尼松20 mg、氨苯砜50 mg每日1 次口服，3 d 后氨苯砜加量至75 mg/d。治疗2周后，无新发水疱，原有红斑及水疱大部分消退，遗留暗褐色色素沉着斑；口周、口腔及肛周黏膜和颈部皮肤仍有散在浅表糜烂。复查Dsg1 131.5 U/ml、Dsg3 144 U/ml。治疗4 周后，原有黏膜及皮肤糜烂面愈合，复查Dsg1 93.38 U/ml、Dsg3 153.48 U/ml。治疗第5 周复查Dsg1 64.81 U/ml、Dsg3 104.94 U/ml，出院。出院时患者糖皮质激素用量为醋酸泼尼松40 mg 每日1 次口服，虽嘱患者定期复查及调整用药，但患儿失访。

图1 儿童寻常性天疱疮患儿皮损临床表现

图2 儿童寻常性天疱疮患儿皮损组织病理（HE染色）

讨论

天疱疮（pemphigus）是一种慢性、复发性的自身免疫性大疱病，平均发病年龄50 ～60 岁[1]。天疱疮患者血清中存在自身抗体Dsg3，且滴度与临床病变轻重相关，可伴或不伴有Dsg1 的参与。当呈现针对Dsg1 的抗体时，预示疾病的预后较差。寻常性天疱疮儿童较少累及，年龄＜12 岁的天疱疮被称为儿童天疱疮[2]，既往报告年龄最小的男、女患儿分别为3 岁和4 岁[3]。儿童寻常性天疱疮的临床表现类似于成人。

本例患儿的临床表现、组织病理及实验室检查[4]提示寻常性天疱疮诊断成立。患儿的EB 病毒IgG（+），提示其可能为EB 病毒感染所诱发。由于儿童天疱疮皮损早期不典型，需与脓疱疮、重症多形红斑、线状IgA 大疱性皮病、大疱性类天疱疮、疱疹样皮炎等进行鉴别。本病在发病初期使用较低剂量的糖皮质激素即可较好控制病情，因此，早期诊断在天疱疮治疗中有重要意义。本患儿的首诊表现为口腔溃疡，继而出现水疱，曾误诊为白塞病，随着病情进展，皮肤上相继出现红斑、水疱，此时才进行抗体检测，延误了较长的治疗时机。回顾本例治疗初期，糖皮质激素用量不足，不断有新发水疱，未有效控制病情，增加糖皮质激素用量并加用氨苯砜后病情才得以控制并改善。提示对于天疱疮患者，早期糖皮质激素必须足量，而对于已达到足量但疗效仍不理想的患者，可与硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、氨苯砜、血浆置换疗法和利妥昔单抗[5]等联合治疗。

儿童寻常性天疱疮在临床上并不常见，因此，对儿童和青少年患者以口腔溃疡为临床表现的疾病鉴别诊断中，应注重仔细查体，进行全面且有针对性的实验室及组织病理检查，降低误诊率。