不同固定方式治疗跖跗关节骨折脱位的效果

袁国辉 庄泽

骨折脱位指组成跖跗关节复合体任何部位的骨折及脱位，如未得到及时有效的治疗将导致创伤性关节炎发生而影响足部功能[1-2]。手术治疗是目前主要的手段，其关键在于解剖复位和坚强内固定[3]。经关节螺钉固定是临床推荐治疗跖跗关节骨折脱位的方案[4]，随着医学水平的发展，近年来，背侧钢板因无需通过关节面、减轻骨表面压迹等特点也逐渐成为新的固定方法。但目前均为单一固定方法治疗[5]，基于经关节螺钉固定和背侧钢板是通过不同位置对跖跗关节实施固定复位治疗，或许两种方式联合固定应用于跖跗关节骨折脱位患者中可发挥相互的优势而加强治疗效果。为此本研究将两者联合应用于跖跗关节骨折脱位患者中，并探讨经关节螺钉、背侧钢板及两者联合固定3种方式治疗跖跗关节骨折脱位的临床疗效。具体结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院骨科2012年3月—2018年5月收治的跖跗关节骨折脱位患者63例为研究对象。均经影像学资料确诊，其中男32例，女31例，年龄34～48岁，平均年龄（39.25±2.13）岁；致伤原因：交通伤36例，高处坠落20例，撞击伤7例；术前根据影像学资料，并参考跖跗关节骨折脱位H ardcastle分类系统进行分型（A、B、C型骨折）[6]，A 型：第1～5跖骨均向外侧脱位；B型：第1～2跖骨间分离；C型：第1跖骨向内侧脱位，第2～5跖骨向外侧脱位。同时记录是开放或闭合骨折。参照术后影像学检查结果及手术记录分为A组（15例，接受经关节螺钉固定）、B组（18例，背侧桥接钢板固定）和C组（30例，经关节螺钉联合背侧钢板固定）。A组男6例，女9例；年龄35～45岁，平均年龄（39.23±2.11）岁；致伤原因：交通伤8例，高处坠落5例，撞击伤2例；H ardcastle分类：A型：4例，B型：10例，C型：2例。B组男10例，女8例；年龄36～47岁，平均年龄（39.25±2.13）岁；致伤原因：交通伤10例，高处坠落5例，撞击伤3例；H ardcastle分类：A 型：6例，B型：10例，C型：2例。C组男16例，女14例；年龄34～48岁，平均年龄（39.33±2.15）岁，致伤原因：交通伤18例，高处坠落10例，撞击伤2例；H ardcastle分类：A型：6例，B型：20例，C型：4例。三组患者性别、年龄、致伤原因等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）均经影像学资料确诊为跖跗关节骨折脱位；（2）临床资料完整者。排除标准：（1）伴有严重器质性疾病者；（2）依从性差者；（3）精神障碍者。本研究经医院伦理委员会批准且患者同意参与本研究。

1.2 手术方法

A组：全麻后在第1～2跖骨间及第4～5跖骨间作切口，主切口为第1～2跖骨间，辅切口为第4～5跖骨间，两切口之间距离大于等于3 cm，根据切口暴露情况判断是否添加其他切口进行协助。首先，在中外侧楔骨组成的关节穴内将第2跖骨底复位，然后将第1、3、4、5跖骨复位于及其相应的跗骨。采用一枚螺钉同时固定内侧楔骨及第2跖骨底对跖跗关节关节进行固定，再将第1、3跖骨近端与相对应楔骨前端固定，在第5跖骨近端外侧将一枚克氏针穿入骰骨做弹性固定并关闭伤口。B组：同A组采用相同的麻醉方式，首先将跖跗关节关节充分暴露，对脱位部分进行复位。对第1、2、3跖骨基底部及内中外侧楔骨用背侧解剖锁定板固定，最后整复外侧柱，解剖锁定钢板方向的位置可及复位情况良好则对伤口进行清理并关闭。C组：和A组和B组采用相同的手术方式，对跖跗关节骨折脱位采用关节螺钉和背侧钢板联合作为金属固定物。

术后随访1年，63例患者均参与随访。

1.3 观察指标及评价标准

观察指标：观察两组患者患侧肢体情况、骨关节炎的程度、解剖复位情况及术后并发症。

评价标准：（1）采用美国矫形外科足踝协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society;AOFAS）评分[7]总分共100分，得分越高说明足功能恢复越好。（2）利用影像学资料对骨关节炎的程度进行膝关节骨性关节炎（Kellgren-Lawrence）[8]分级（1级：关节间隙有可疑狭窄，2级：关节间隙有明确骨赘，3级：中度骨赘且软骨下骨部分硬化，4级：巨大骨赘且软骨下骨严重硬化）。（3）利用解剖复位（Wilppula）[9]量表评估解剖复位情况（良好：第一跖骨和第二跖骨分离距离≤5 mm，一般：第一跖骨和第二跖骨分离距离为6～9 mm伴轻微关节炎症，差：第一跖骨和第二跖骨分离距离≥10 mm，足部出现畸形且伴有严重关节炎症）。（4）术后第一周至随访结束期间，观察患者术后并发症（疼痛、软组织病变、移植物异常、骨不连）情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，两组间比较采用t检验，三组间比较采用方差分析；计数资料用（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher’s确切概率法检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术后AOFAS评分对比

三组患者术后AOFAS评分分别为A组（74.88±10.51）分、B组（69.71±9.39）分和C组（61.29±16.89）分，三组比较差异有统计学意义（F=12.923，P＜0.001），其中C组术后AOFAS评分低于A组，差异具有统计学意义（t=6.102，P＜0.05）。C组术后AOFAS评分低于B组，差异具有统计学意义（t=5.689，P＜0.05），A组和B组术后AOFAS评分比较差异无统计学意义（t=1.476，P＞0.05）。

2.2 三组患者术后 Kellgren-Lawrence 评级对比

C组Kellgren-Lawrence分级劣于A组和B组，差异具有统计学意义（P＜0.05），而A组和B组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 三组患者术后Wilppula解剖复位评估结果对比

其中C组Wilppula解剖复位优良率低于A组和B组，差异具有统计学意义（P＜0.05），而A组和B组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 三组患者术后Kellgren-Lawrence评级对比 [例（%）]

表2 三组患者术后Wilppula解剖复位评估结果对比 [例（%）]

表3 三组患者术后总并发症情况对比 [例（%）]

2.4 三组患者术后总并发症情况对比

C组术后并发症发生率高于A组和B组，差异具有统计学意义（P＜0.05），而A组和B组比较差异无统计学意义（P＞0.05），且无患者因并发症而行二次手术，见表3。

3 讨论

跖跗关节骨折脱位是发生在坚固的中足和负重的前足之间的脱位或骨折脱位，会造成严重的足部功能障碍和畸形，虽然其发病率低，但漏诊率及致残率高[10]，精确的复位及维持固定是决定预后的关键。临床对于跖跗关节骨折脱位损伤有多种分型标准，但不能作为判断预后和指导治疗的方案[11]。经关节螺钉固定和背侧钢板是目前治疗目前跖跗关节骨折脱位的主要手段，但对于治疗跖跗关节骨折脱位最佳方案无统一定论。基于跖跗关节骨折脱位治疗依从三柱的理论，为此本研究将两者联合固定治疗跖跗关节骨折脱位的患者，并对其治疗效果进行观察。

AOFAS评分可对患者患侧疼痛、支撑情况、步行情况进行评价。Kellgren-Lawrence评分是诊断骨关节炎的重要指标，Wilppula可评价患者骨折解剖复位情况[12-13]。本研究中C组术后AOFAS评分、Wilppula解剖复位评估结果、Kellgren-Lawrence评级及不良反应发生率均低于AB两组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。说明对跖跗关节骨折脱位患者采用经关节螺钉及背侧钢板联合固定后，患者表现出较差的预后效果，主要表现为解剖复位状况欠佳及创伤性关节炎发生率显著上升，且术后疼痛、软组织病变及移植物异常等不良反应发生率提高。究其原因：跖跗关节从解剖结果上可分为内、中、外3个柱，三柱的重建不仅需要每个独立柱的解剖复位和固定，同时需要各柱相互形成一个联体以维持整个系统的稳定。然而经关节螺钉联合背侧钢板固定中，仅固定各独立柱，导致各柱之间没有有效的连接并且背侧钢板体积相对过大，术后伤口容易出现感染或延迟愈合而造成较差的预后结果。

杜玉勇[14]研究中，对Lisfranc损伤患者分别采用背侧桥接钢板及螺钉固定治疗，在术后12个月两者疗效相近，但在术后18个月后，背侧桥接钢板的治疗效果优于螺钉固定。本研究中A、B两组AOFAS评分、Wilppula解剖复位评估结果、Kellgren-Lawrence评级及不良反应发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05）。说明背侧钢板及经关节螺钉固定早期预后相近。究其原因：关节螺钉固定在导针引导下置入，操作较为简单，能实现手术治疗的微创化，但是若过早负重会导致螺钉断裂而出现取出困难的现象。然而背侧钢板在植入过程中，术野相对开阔，能减少移植物在骨表面的印痕，对骨膜周围软组织及血供其保护作用且对关节面无任何直接损伤并且能够避开粉碎性骨折处进行固定[15]。然而两组患者上述各指标对比差异均无统计学意义，可能是本研究缺乏功能评分表对经关节螺钉及背侧钢板的效果进行评价。另外可能是由于本研究样本量较少且随访时间较短，临床需进一步扩大样本量及延长随访时间进一步探究。

综上所述，跖跗关节骨折脱位采用经关节螺钉、背侧钢板固定治疗方式早期预后相近，经关节螺钉联合背侧钢板治疗可增加患者不良反应发生情况，故不推荐采用联合治疗方式。