腹腔镜胆囊切除术后淋巴漏一例

李健雄，卢震辉

（宁夏医科大学总医院 肝胆外科，宁夏 银川 750004）

腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗胆石症的常规术式，手术发生的损伤多见于胆道、血管或肠道，极少有报道淋巴系统受损。LC术后淋巴漏极其罕见，且病因复杂，诊断及治疗仍具挑战，检索文献库极少有相关报道，我们在此介绍1例LC术后淋巴漏的诊断及治疗经过，并分享经验。

病例

患者女性，42岁，主因“右上腹疼痛5个月，加重14 d”就诊，既往体健。入院查体：右上腹压痛阳性；实验室检查未见明显异常；腹部彩超（图1）：肝脏形态饱满，包膜光整，实质回声增强；胆囊壁厚、毛糙，囊内见泥沙样强回声团；脾脏厚4.2 cm，长14.0 cm，形态饱满，回声均匀。诊断：脂肪肝，胆囊泥沙样结石、胆囊炎，脾大。遂行LC，术中见肝脏明显肿大，形态饱满，并大量脂肪沉积；胆囊壁充血水肿明显，胆囊三角解剖尚清楚，术程困难，术中放置硅胶管1根，术后病检提示：慢性胆囊炎急性发作（图2）。

术后第2天患者腹腔引流管引出淡血性液20 mL，给予适当退管后未见引流液引出，遂拔管出院。出院后2 d患者即出现腹胀，呈进行性加重，无腹痛，无寒战发热等不适，再次就诊后CT（图3）扫描见腹腔大量积液，遂行腹腔穿刺置管引流，可见淡黄色清亮腹水引出。查腹水，一般细菌培养阴性，浆膜腔积液生化TP 35.3 g/L、LDH 85 U/L，浆膜腔积液常规提示李凡他试验阴性，腹水乳糜定性阳性，腹水细胞学检查提示大量淋巴细胞浸润，未见恶性细胞（图4）。置管后日均引流1 000 mL，予以禁食、应用生长抑素、补液、补充蛋白等对症治疗2个月后腹水量仍未见明显减少，且腹胀症状反复出现。鉴于保守治疗效果欠佳，遂行手术干预，术中见腹腔大量淡黄色清亮液体，胆囊床周围粘连，仔细松解粘连后见明显渗液，经过反复仔细查找，在胆囊床下方见一漏口，见清亮液体流出。应用5-0 Prolene线“8”字缝合漏口，观察10 min后纱布条反复擦拭胆囊床未见渗液，遂关腹。术后观察3 d出院，出院2周后复查腹部彩超未见腹腔积液。

讨论

LC术中使用电刀时，会损伤胆囊床周围毛细淋巴管网，一些细小的淋巴管损伤后暂时被凝闭，淋巴液渗漏未能及时发现，术毕进食后淋巴液分泌增加，淋巴管压力增高，出现淋巴漏。其次，术前患者营养状况差，白蛋白水平低也可能引起术后淋巴管愈合欠佳，导致淋巴管漏。另外，区域性门脉高压也可影响淋巴液回流[1]。本例患者术前腹部彩超提示脂肪肝、脾大，且术中见肝脏重度脂肪沉积，考虑存在门脉高压，淋巴液回流受阻；患者术后进食淋巴液分泌增多，造成淋巴管压力明显升高，淋巴液经损伤处漏出。因患者存在持续性门脉高压，淋巴漏较难自行愈合，经保守治疗效果较差，最终以开腹手术干预治愈。

术后淋巴漏发生率低，不到1%[2]，临床诊断复杂，术后3 d腹腔引流液200 mL/d，引流液非血性，血淀粉酶正常，且无消化道瘘，无腹痛、腹膜炎等腹腔感染体征[3]。实验室检查腹水乳糜定性阳性[4-5]：腹水中甘油三酸酯水平较血浆中甘油三酸酯升高2～8倍；另外，腹水pH测定提示碱性，比重大于1.012，蛋白质含量大于3 g/dL，镜下脂肪小球被经苏丹III染色可见淋巴细胞浸润。影像学检查有助于术后淋巴漏的定位诊断[6]。淋巴显影术诊断准确性较好，是通过向体内注入放射性核素来显示淋巴系统的功能和形态，并识别淋巴管的损坏程度，达到定位诊断和评估治疗方案[7]。淋巴显影阴性通常意味着不太严重的渗漏，最终会通过保守治疗治愈，阳性者则需要考虑手术干预[5]。

图1 腹部彩超：肝脏形态饱满，胆囊内见泥沙样强回声团。

图2 胆囊切除术后病理：慢性胆囊炎急性发作（HE，×400）。

图3 腹部增强CT：胆囊切除术后改变，腹腔大量积液。

图4 腹水细胞学检查及腹水沉渣细胞蜡块切片检查

LC术后淋巴漏的治疗和预后因潜在病因而异。术前评估患者营养状况，术中对切断的淋巴管充分的结扎和电凝十分必要。一般的淋巴漏经保守治疗后可解决[5]，充分考虑病因，先行引流及药物保守治疗，如引流液短期内明显减少，可继续治疗至完全愈合。手术干预应根据患者个体化决定，经积极保守治疗后淋巴液短期内未见明显减少，需根据每日漏出量、持续时间、有无减少倾向及患者的全身状态综合评估，积极予以手术干预。术后淋巴漏出量大于500 mL/d，短期内难以控制，建议尽早选择外科手术治疗，避免病情反复及其并发症加重。

本例患者合并重度脂肪肝，肝内脂肪沉积严重，且有门静脉高压症表现的脾大，经保守治疗后无明显改善，最终手术探查缝扎漏口后予以根本解决。因此，认为任何原因所致的门脉高压可能是发展为LC术后淋巴漏的高危因素。