气囊鼻胆管在十二指肠乳头狭窄中的应用研究

严朝成，陈安平，孙科，尹思能，索运生

（1.遵义医科大学 研究生院，贵州 遵义 563006；2.成都市第二人民医院 肝胆胰外科，四川 成都610015）

胆总管结石（common bile duct stone，CBDS）在我国发病率较高，占全国胆结石患者的5%～29%，平均18%[1]。目前胆囊结石伴胆总管结石患者呈逐年上升趋势，其中十二指肠乳头狭窄在肝胆外科病例中较常见，随着腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜等内镜技术的发展，成都市第二人民医院陈安平、高原等人[2]在腹腔镜、胆道镜的基础上，同期联合十二指镜行十二指肠乳头切开并一期缝合术。但是在术后发现胆漏、胰腺炎、残余结石等并发症较高[3-5]。遂陈安平等[6-7]又实施了经腹顺行引导法气囊鼻胆管引流术，在手术过程中可不行乳头切开，直接安置鼻胆管引流，且鼻胆管上自制的气囊可起到扩张乳头及清除残余结石的效果。为了系统了解鼻胆管引流在CBDS中的应用情况，本研究连续收集本院2017年1月至2019年1月收治的胆总管结石合并十二指肠乳头狭窄病例共95例，其中行气囊鼻胆管引流63例，十二指肠乳头切开32例，考虑到例数相差太大，故利用随机数表在气囊鼻胆管组中抽取样本32例与乳头切开组32例进行了统计分析，探讨同期三镜+气囊鼻胆管引流术的安全性和治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

入选病例共64例，其中男17例，女47例，年龄23～78岁，平均51岁，其中34例有不同程度的黄疸。上腹MRCP提示胆总管直径为0.3～1.4 cm。术前告知患者及其家属若术中探查见乳头狭窄，需行乳头切开术或鼻胆管引流术，充分告知其利弊，由患方选择手术方式，签署知情同意书。两组术前一般资料具有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 气囊鼻胆管组与乳头切开组一般资料对比

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：术前彩超及上腹MRCP提示胆囊结石合并胆总管结石且术中经胆道镜探查证实乳头狭窄。腹腔镜下胆总管末端通畅程度分级标准：0级（顺行经乳头轻松插过半张开的一次性取石网篮）；1a级（轻松插过关闭的一次性取石网篮）；1b级（插过关闭的一次性取石网篮有阻力）；2a级（插过关闭的一次性取石网篮）；2b级（顺行经乳头第一次轻松插过斑马导丝）；3级（经反复多次后方可插过斑马导丝）；4级（经多次试探后仍不能插过斑马导丝或其他引导管进入十二指肠腔者）。其中2a级、2b级、3级或4级即可判定为乳头部狭窄或梗阻[8]。

排除标准：术前上腹MRCP提示合并肝内胆管结石者，急性梗阻性化脓性胆管炎者，并发急性胰腺炎者，因严重心肺功能障碍、肾功能损害等基础疾病不能承受手术者。

1.3 手术器械及材料

采用Storz电视腹腔镜系列，胆道镜及光源（Olympus日本）、十二指肠镜（Olympus日本），鼻胆管（Boston公司，美国），乳头切开刀，4-0可吸收缝线，灭菌医用手套（自制气囊），输尿管导管（4 F）。

1.4 手术方法

胆囊切除术：患者仰卧位，头高足低15°～20°，手术台向左侧倾斜15°，将腹内压保持在12～14 mmHg，标准四孔法完成LC手术（不离断胆囊管）[9]。

胆总管探查取石术：（1）对于胆总管直径大于8 mm者可直接切开胆总管前壁进行探查取石。（2）对于胆总管直径小于8 mm者则经胆囊管入路进行探查取石，其中对于胆总管直径小于5 mm胆道镜无法进入胆总管者，可采用一次性取石网篮盲套联合十二指肠镜进行取石（气囊鼻胆管组3例，采用取石网篮盲套取石后行术中胆道造影胆管内未见明显负影，且考虑到中段气囊可起到协助清除残余结石效果，均行气囊鼻胆管引流术+一期缝合术。乳头切开组4例，在术中行十二指肠镜下乳头切开取石术，术中造影未见明显结石残余，故行一期缝合术）[10-12]。利用取石网篮、斑马导丝等进行十二指肠乳头部狭窄的测定并插入肠腔10 cm以上（其中因乳头狭窄输尿管导管无法直接插入肠腔患者中，采用输尿管导管内置斑马导丝作引导插入成功，共17例；所有病例中无4级梗阻者）[19]。术中尽量取净结石。

通畅引流：（1）气囊鼻胆管组32例。经腹顺行牵引法气囊鼻胆管引流术：①将鼻胆管的头端卷曲部分剪掉（留2～4个侧孔），改为灭菌医用手套制作成的条状气囊（直径应略小于胆总管直径），使用相同的方法在距离鼻胆管尾端80 cm左右处制作2～4个同样大小的气囊，然后将输尿管导管尾端套入制作好的气囊鼻胆管尾端，利用4-0可吸收缝线贯穿缝扎，必要时可缝扎两次防止鼻胆管在牵拉过程中脱落。②术者下台，将十二指肠镜插至十二指肠乳头，用取石网套紧输尿管导管头端约1～2 cm处。③吸尽胃肠道内气体后，退出十二指肠镜，请麻醉师协助将鼻胆管经鼻孔拉出，使鼻胆管灰色与蓝色交界处到胆总管切口处时停止，固定鼻胆管。④术者上台将鼻胆管头端放入胆总管内，使鼻胆管头端进入胆总管切口上方约5～10 cm为止。（2）乳头切开组32例。十二指肠乳头切开术[13]：主刀下台，内镜经口插入十二指肠，可根据插入肠腔内的输尿管导管确认十二指肠乳头位置，用针刀沿输尿管导管走向的正前方进行十二指肠乳头括约肌切开处理。

一期缝合：离断胆囊管，使用4-0可吸收缝线或Prolene线间断缝合连续锁边或间断“8”字缝合胆管切口，缝扎或利用可吸收生物夹夹闭胆囊管残端[14]，于温氏孔常规放置1根16 F脑室引流管+1根腹腔引流管。

1.5 观察指标

（1）术中情况：手术时间，术中出血量。（2）术后情况：肝功能（丙氨酸转移酶、天冬氨酸转移酶、总胆红素、直接胆红素） （均为术后第三日晨的化验结果），住院时间，住院费用，术后胃肠功能恢复时间，腹腔引流时间。（3）术后并发症：术后胆漏、胆道出血、胰腺炎、电解质紊乱、胆道狭窄、胆管炎，残余结石。

1.6 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行数据处理。正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以M（范围）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用四格表χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后情况

两组均顺利完成手术，所有患者均顺利出院，无死亡病例。两组对比术中出血，术后第3天肝功能（丙氨酸转移酶、天冬氨酸转移酶、总胆红素、直接胆红素），术后住院时间、住院费用无明显统计学差异（P＞0.05），而手术时间气囊鼻胆管组长于乳头切开组，分别为（106.5±16.7）h、 （95.1±17.9）h，差异有统计学意义（t=2.627，P＜0.05），考虑可能是由于需安置气囊鼻胆管，手术步骤较多导致。而术后胃肠功能恢复时间M（范围）[64（39～105）hvs76（45～140）h，Z=2.518，P＜0.05]及腹腔引流管拔管时间M（范围）[5（3～8）dvs6（4～14）d，Z=-3.427，P＜0.05]气囊鼻胆管组短于乳头切开组，差异有统计学意义。见表2。

2.2 术后并发症情况

两组病例均无术后胆道出血发生。术后胆漏、电解质紊乱、胰腺炎、引流失败等并发症发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后胆漏患者均经留置腹腔引流管7～14 d后，充分引流痊愈；电解质紊乱患者均以补充相应电解质后恢复正常。乳头切开组术后出现1例胰腺炎，经中西医结合保守治疗，顺利治愈出院。气囊鼻胆管组术后出现1例引流失败，无法引流出胆汁，于术后第2天拔除气囊鼻胆管，保留腹腔引流管后观察3 d，经复查腹部CT未见明显异常，拔出腹腔引流管后顺利出院，实验组所有鼻胆管均于术后3～7 d拔除。术后随访3～6个月，其中56例（复查率87.5%）复查腹部彩超或者上腹MRCP，均未发现胆道狭窄、胆管炎及残余结石等术后并发症。

表2 气囊鼻胆管组与乳头切开组术中及术后情况对比

表3 气囊鼻胆管组与乳头切开组术后并发症情况对比

3 讨论

胆总管结石是肝胆外科的常见疾病，常并发胆道梗阻、胆道感染、肝功能损害、胆源性急性胰腺炎等严重并发症，其中合并有十二指肠乳头狭窄的病例呈现逐年上升趋势[15]。随着内镜技术的发展，胆总管结石合并十二指肠乳头狭窄的治疗取得了重大突破，从传统的开腹胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，到现阶段的腹腔镜胆囊切除+胆总管取石术，大多可以直接一期缝合，不必常规留置T管引流。目前胆总管一期缝合的适应证[16-21]：（1）术前胆总管扩张或怀疑有胆总管病变而术中探查阴性者；（2）术中取净结石且胆总管远端通畅者；（3）胆总管下端梗阻或狭窄已经解除，一期缝合处术中探查无胆漏者；（4）术前或术中成功留置鼻胆管引流者。本研究采用经腹顺行牵引法内镜气囊鼻胆管引流术，这一术式可以有效解除胆道梗阻，且不需要切开十二指肠乳头，同时缓解胆道压力，更大程度地取净结石，从而减少相应的并发症；术后3～7 d即可拔除鼻胆管[18]，缩短康复时间；且气囊鼻胆管的中段气囊具有协助清除小结石和结石碎片、预估乳头通畅情况和预先测量术后鼻胆管尾端气囊能否顺利拖出乳头的作用。本研究入选的病例胆总管下段通畅程度测定均在2a级及以上程度狭窄，故在追求更微创的同时保证最大的安全性，经验上针对此类病例应该行乳头切开或气囊鼻胆管引流进行解除梗阻，通畅引流。而本研究的出发点在于选择合适的病例下不行乳头切开，尽量保护乳头功能。本研究结果显示，气囊鼻胆管引流术能缩短胃肠功能恢复时间，尽早拔除腹腔引流管，加速康复，能为胆总管探查术后一期缝合保驾护航。该术式因进行了鼻胆管引流且未行十二指肠乳头切开，从理论上讲同时可以减少胆漏、胰腺炎、残余结石、胆管炎等并发症，但在本研究中未体现出明显差异，考虑可能是样本数量不够，以及随访时间较短的缘故。且从数据中发现气囊鼻胆管组的手术时间明显长于乳头切开组，这可能会导致部分一般情况较差而不能耐受长时间手术的老年患者不适用于此手术方式。

综上所述，在病例选择合适的前提下，胆总管结石合并十二指肠乳头狭窄患者行气囊鼻胆管引流术具有加速胃肠功能恢复、提早拔除腹腔引流管等优势，是一种安全有效的手术方式。