原发性肝癌术后膈下积液的预防和治疗

许志营，张向化，孙经建，伍路，王雷，朱行伍

（东方肝胆外科医院 肝外五科一病区，上海 201805）

术后膈下积液是原发性肝癌（以下简称肝癌）术后最常见的并发症之一。引起膈下积液的主要原因包括术后引流不畅，或肝断面坏死组织及渗漏胆汁积聚，渗出与吸收不对等。以往对有症状的膈下积液多采用营养支持、利尿、膈下穿刺抽液等治疗，效果欠佳。因此，寻找减少和避免肝癌患者术后并发症的方法显得更为重要和迫切[1]。我们对施行右肝切除的原发性肝癌患者予以术中附加留置膈下单腔管引流，效果良好。本文就肝癌术后膈下积液的原因、预防和治疗等，结合我们的体会，总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集东方肝胆外科医院2017年7月至2018年9月间各类行右肝切除术的原发性肝癌患者84例，根据留置腹腔引流管的不同方案，分为两组：（1）A组（n=45），采用常规引流方案，即氩气电刀游离肝脏，肝癌切除后，膈下创面用氩气电凝止血，不常规对拢缝合消除膈肌创面，留置膈下双套管。其中男37例，女8例；伴有不同程度肝硬化者31例（68.9%），无肝硬化者14例（31.1%）。（2）B组（n=39）采用改良引流方案，常规操作，在留置膈下双套管之外，另外留置膈下单腔管一根（图1）。其中男29例，女10例；伴有不同程度肝硬化者27例（69.2%），无肝硬化者12例（30.8%）。两组患者性别、年龄、肝硬化例数、肿瘤大小、阻断时间均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

图1 肝IV、V、VIII段交界处肝癌，行右肝切除术，术中留置膈下双套管，肝创面附加留置膈下单腔管。

表1 两组术前相关指标

1.2 膈下积液治疗方法

对有症状（发热等）、白细胞水平较高者的膈下积液予以膈下穿刺放置中心静脉导管联合利尿等治疗，直至膈下积液完全引流或吸收干净。

1.3 统计学分析

所有统计分析采用SPSS 17.0软件。计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

A组45例行右肝癌切除术的患者，术后出现膈下积液27例，发生率为60%；微创穿刺22例，发生率为48.9%。而同期行右肝癌切除术的B组39例，术中采用常规方法附加留置膈下单腔引流管，术后出现膈下积液3例，发生率为7.7%；微创穿刺2例，发生率为5.1%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。两组患者术后第3天白细胞、术后住院时间无统计学差异，结果详见表2。

表2 两组术后情况

3 讨论

术中放置外引流管不仅能引流腹腔积液，而且通过观察引流液色、质、量等性质可以判断患者病情的变化，因此合理并有效放置引流管是保证术后康复的重要环节[2]。对于肝癌切除术，我们常规术中留置双套管，对于双套管的术后处理我们亦并不陌生：术后当天及术后第1天密切观察，术后第2天退管，术后第3天改单腔引流或拔除并嘱适当下床活动。术后保证引流通畅至关重要，尤其对于膈下积液而言，若引流效果不佳，常常导致患者发热等不适，甚至腹腔感染的可能。大量膈下积液则会压迫膈肌，产生反应性胸腔积液[3-4]，进而影响呼吸功能，导致肺部感染[5]等问题，不利于患者术后恢复。

为了解患者术后膈下积液情况，我们在术后对具有临床症状的患者进行腹部超声检查，经统计既往常规处理的患者（A组）提示膈下积液发生率高达60%。那么对于膈下积液的形成原因并不是单一的。通常肝癌切除术时需要对肝脏进行充分且必要的游离，肝脏游离过程中特别是膈肌创面的缝扎、肝周韧带的离断等，使走行于其内的淋巴管完整性遭到破坏，是肝癌切除术后出现膈下积液的重要原因之一。尤其对于右肝癌切除，膈肌创面及肝周韧带的游离程度较左侧更加充分。为了减少术后出现膈下积液，术中应当在保证肝癌切除过程中方便、安全的前提下尽量减少不必要的游离，同时用氩气电刀游离肝周韧带，膈下创面采用氩气喷凝止血，不常规对拢缝合膈肌创面。同时，肝癌患者常伴有肝炎后肝硬化，加之术中肝门阻断致肝缺血再灌注损伤以及肝癌切除对肝脏血供系统完整性的破坏，术后往往导致肝脏功能的损害、低蛋白血症、合成白蛋白的“质量”下降等，进而引起胶体渗透压降低，打破了膈下积液生成与吸收的平衡，这亦是术后膈下积液形成的重要原因。另外值得我们关注的是在患者术后康复过程中，疼痛导致患者活动受限，体位相对固定且单一，肝脏与膈肌易形成粘连，进而导致积液流动受阻，表现为双套管引流不到位，进而出现膈下积液。

因膈下积液常常导致感染、胸腔积液等并发症，在临床工作中常得到大家重视。对于没有出现临床症状膈下积液，我们通过加强营养（如白蛋白、血浆等）、利尿、保肝及支持治疗，一般均能得到改善，不需做特殊处理。那么对于具有感染倾向的膈下积液，则应区别处理，如果患者发热或白细胞水平持续较高，且其原因考虑以膈下积液可能性较大的，则在加强营养、利尿、保肝的同时应积极行膈下穿刺引流。本中心采用B超引导下行膈下穿刺放置中心静脉导管引流的方法，A组治疗22例患者，均无出血、胆漏、气胸等并发症病例，且一次引流干净，发热等症状在引流后3天内消失，白细胞逐步下降至正常，膈下积液细菌培养阳性率为13.6%（3/22），患者耐受可。放置中心静脉导管引流膈下积液的优点有：（1）安性较高，A组22例患者，无出血、胆漏、气胸等意外或并发症；（2）引流较彻底，且避免了多次重复操作；（3）创伤较小，患者带管可正常活动。但其仍存在以下问题：（1）留置时间较长，一定程度上增加了术后住院时间；（2）术后膈下积液穿刺为有创操作，占用医疗资源的同时增加患者焦虑情绪[6]。为更好地处理膈下积液，在留置双套管的基础上附加留置膈下单腔管（B组），术后复查膈下积液发生率为7.7%，较A组明显减少（P＜0.01），且在临床实践中我们发现附加留置的单腔管引流量甚至不亚于双套管引流量，因此术中有效的引流管留置方案是减少膈下积液的关键所在。

近年来，亦有文献通过数据对比说明肝癌术后未放置腹腔引流管有利于实现患者快速康复的目标[7]，笔者认为需要进一步研究探讨“快速康复”的本质，以及肝癌手术引流管的留置与否、数量以及位置等相关问题。本文通过对比发现附加留置膈下单腔管可最大限度地减轻患者术后膈下积液发生，对于患者快速康复有一定帮助，在临床工作中值得推广和尝试。