运用胰门板降低技术取出嵌顿于胰腺段胆总管的巨大结石

王伟，许鑫森，陈炜，王坚

（上海交通大学医学院附属仁济医院 胆胰外科，上海 200127）

胆总管呈漏斗状的解剖结构使胆总管结石嵌顿好发于胰腺段胆总管，胆总管胰腺段结石嵌顿属于复杂肝外胆管结石的一种，结石嵌顿常造成局部胆管壁严重水肿、溃疡形成，加之十二指肠和胰腺组织的遮挡以及胆胰十二指肠结合区域特殊解剖等诸多因素可导致取石困难，取石方法选择不当很容易造成医源性胆胰肠结合部损伤、胰腺段胆管穿孔合并急性坏死性胰腺炎等严重并发症[1-2]。现就上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科近期收治的一例胰腺段胆总管巨大结石嵌顿患者的治疗经验总结汇报如下，并首次探讨运用胰门板降低技术取出胰腺段胆总管嵌顿结石的临床可行性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

患者女性，64岁，因“皮肤巩膜黄染伴恶心呕吐半年余”入院，无发热、腹痛、腹胀等。查体：生命体征平稳，皮肤巩膜黄染。全腹软，无明显压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲征阴性。实验室检查：血常规：WBC 7×109/L，中性粒细胞66.2%；肝功能：ALT 48 U/L，AST 46 U/L，TBIL 54.6 μmol/L，DBIL 41.4 μmol/L，AKP 623 U/L，γ-GT 631 U/L；乙肝表面抗原阴性。影像学检查：腹部彩超示肝内胆管扩张，胆囊显示不清，胆总管扩张，胆总管内条状等回声物；上腹部平扫MRI/MRCP示胆总管下段结石伴肝内外胆管扩张，胆囊未见，肝门区多发增大淋巴结（见图1）。术前诊断为：（1）胆总管结石；（2）胆囊萎缩。拟行腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石+T管外引流术。

1.2 手术方法

胰门板降低技术取出结石过程（见图2）：（1）切开十二指肠上段胆总管前壁，胆道镜探查发现胰腺段胆总管内结石较大，质地较硬，液电碎石仪联合取石钳和取石网篮难以取出结石；（2）离断并结扎十二指肠球部与胆总管之间的小血管，逐步下翻十二指肠球部，显露被十二指肠遮挡的胆总管前壁和胰腺，向下延长胆总管前壁切口，因未过狭窄环仍难以取出结石；（3）采用小功率电刀沿胰腺与胆总管前壁之间解剖间隙分离并逐步下翻胰腺，电凝与断扎胰腺与胆总管之间小血管，暴露胰腺段胆总管前壁，笔者团队将上述2和3两个步骤命名为“胰门板降低技术”；（4）纵向延长胆总管前壁切口至胰腺段（相当于切开胆总管第二与第三段交界处的狭窄环），顺利取出结石；（5）胆总管前壁切口采用PDS线从下往上间断缝合关闭至十二指肠上段，置入T管。

图1 上腹部MRI+MRCP显示胆总管胰腺段结石伴肝内外胆管扩张，胆囊缺失。

图2 胰门板降低技术全过程

2 结果

术中见横结肠和十二指肠与肝脏面和第一肝门致密黏连，胆囊萎缩，大小约5 cm×3 cm×2 cm，与横结肠形成内瘘，胆囊三角区呈胼胝样。胆总管扩张，直径约2 cm，充满墨绿色胆汁，胰腺段胆总管内含一枚直径约2.5 cm混合性结石，取净结石后胆道镜探查，上至二级胆管，下至Oddi括约肌，无结石残留，Oddi括约肌舒缩正常（见图3A～C）。术中诊断：（1）胆总管结石；（2）胆囊结肠瘘。行腹腔镜中转开腹胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查+T管外引流+结肠瘘修补+肠粘连松解术。术后病理诊断：慢性胆囊炎伴纤维组织增生。术后出现腹腔积液伴感染和伤口感染。该患者手术区域炎症水肿严重，粘连分离创面较大，术后出现炎性渗出量较大，术中留置腹腔引流管引流不畅，故出现腹腔积液伴感染，穿刺引流出灰褐色液体，但未发现胆漏。经腹腔穿刺引流、抗感染和伤口换药处理后痊愈出院。术后6周T管造影未见结石残留和胆管狭窄后拔除T管（见图3D）。术后门诊随访至今1年半，患者一般情况良好，复查肝功能和腹部B超未发现结石复发和胆管狭窄。

3 讨论

胆总管末端结石嵌顿属于复杂肝外胆管结石的治疗范畴，是肝外胆管结石处理的难点，处理不当会导致胆胰肠结合部损伤、急性胰腺炎、胆道出血和结石残留等并发症[1-2]。对于质硬的胰腺段胆总管巨大结石嵌顿的治疗难点在于既难以通过Oddi括约肌切开，经十二指肠乳头取出，也难以通过胆总管前壁切开，经胆总管取出。若结石质硬无法通过碎石后取出，此时主要的手术难度是缺乏可供取石器械操作的空间，取石钳和取石网篮往往难以越过结石，无法行有效的抓取和套取，相当于嵌顿疝不打开狭窄环无法取出结石，而此狭窄环位于胰腺段胆总管，只有打开狭窄环才能取出嵌顿结石。既往有学者取Kocher切口，游离十二指肠和胰头向左翻起，采取“上取下推”的手法，即一边从下往上推结石、一边从胆总管开口取结石的方法，取出胰腺段胆总管嵌顿结石[3]。还有学者将十二指肠后段胆总管的前壁切开后取出胰腺段胆总管嵌顿结石[4-6]。但这些方法无法打开位于胰腺段胆总管的狭窄环，在面临胰腺段胆总管较大结石嵌顿的情况时，还是难以取出结石，正如本文所描述的患者。只有通过胰门板降低技术从上而下全程切开胰腺段胆总管，才能取出结石。与肝脏包绕胆管、肝动脉和门静脉形成肝门结构类似，胰腺也包绕进入胰腺实质的胆总管胰腺段，笔者将此结构称为“胰门”，敞开胰门来显露胆总管胰腺段的操作称为“胰门板降低技术”。采用此技术如同降低肝门板一样，沿胰腺段胆管与胰腺组织之间分离，下翻十二指肠球部和胰头组织，进一步向下显露胰腺段胆总管的前壁直至狭窄环，切开此狭窄环后就能顺利取出嵌顿的铸形结石。胰腺段胆总管与胰腺组织之间存在天然的解剖间隙，其间并无重要结构，遇到小的血管可仔细结扎切断，技术可行。

图3 术中探查及术后复查结果

总之，鉴于胆总管胰腺段解剖的特殊性，在行此段胆总管嵌顿结石取出时应掌握正确的技巧，降低胰门板技术可充分显露胰腺段胆总管前壁，为取出结石提供了有效的解剖路径，可以最大限度地避免胆胰肠结合部的医源性损伤。