同一术者ERCP+LC与LECBD+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的对比分析

范卫填，邱思远，纪任，刘春红，朱洪涛，卢宠茂

（香港大学深圳医院 肝胆胰外科，广东 深圳 518053）

胆囊结石是临床常见疾病，约3%～10%的胆囊结石患者合并有胆总管结石[1-3]，内镜下逆行性胆胰管造影术/内镜下十二指肠乳头切开术（ERCP/EST）胆总管取石联合腹腔镜胆囊切除术（LC），以及腹腔镜胆总管探查联合腹腔镜胆囊切除术（LECBD+LC）是常用的治疗胆囊结石合并胆总管结石的微创方法[4]，关于两者孰优孰劣，目前仍争论不断。内镜医师可能会更强调ERCP的优势，而腔镜外科医师更倾向于LECBD+LC的选择，同一术者两种手术方式的比较尚未见相关报道。本研究回顾性地对同一术者操作的ERCP+LC与LECBD+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石进行临床疗效比较，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2018年7月期间香港大学深圳医院肝胆胰外科收治的胆囊结石合并胆总管结石患者的病例资料。

纳入标准：（1）经CT或MRCP确诊胆囊结石并胆总管结石并且胆总管直径≥1.0 cm；（2）接受ERCP+LC或LECBD+LC治疗；（3）ERCP或LECBD均由同一术者操作（术者有500例ERCP及100例LECBD手术经验）。

排除标准：（1）胆囊结石先行LC意外发现胆总管结石接受ERCP取石患者；（2）初始行ERCP但后续未行LC的患者；（3）直接开腹ECBD患者；（4）其他术者操作的ERCP或LECBD。

1.2 手术方式

1.2.1 ERCP+LC：采用静脉全麻，患者取俯卧位，经口进Olympus十二指肠镜至十二指肠降部，乳头插管采用常规插管、双导丝插管、预切开插管等方法，造影明确胆总管内存在结石后（见图1A），于乳头11点方向行EST术，采用取石球囊取出结石（见图1B），再次造影明确无结石残余后退镜术毕，若结石无法取出，放置7 Fr 7 cm双猪尾塑料胆道支架，择期行腹腔镜胆总管切开取石。若病情稳定，无并发症，术后1～5 d行LC。LC：采用三孔法（脐下建立10 mm观察孔、右锁骨中线肋下3 cm建立5 mm操作孔、剑突下建立5 mm操作孔），分离胆囊三角，游离出胆囊动脉及胆囊管，Hem-o-lock夹闭胆囊动脉及胆囊管后离断，顺行分离胆囊床完全游离胆囊，装入标本袋后自脐下观察孔取出。术后24～36 h观察若无并发症，予以出院。

1.2.2 LECBD+LC：采用三孔法（脐下建立10 mm观察孔、右锁骨中线肋下3 cm建立5 mm操作孔、剑突下建立12 mm操作孔），先分离胆囊三角，离断胆囊动脉，游离胆囊管，经皮穿刺向上向右悬吊胆囊管，充分暴露胆总管，游离胆总管表面，在胆囊管汇合下方针刀纵行切开胆总管（根据结石大小切开不同长度），较大结石通过挤压取出（见图1C），较小结石经剑突下12 mm操作孔置入胆道镜通过取石网篮取出。取出结石后使用5-0 PDS间断缝合胆总管（见图1D），然后经胆囊管置入造影管，造影检查有无胆瘘、有无残余结石、胆总管末端是否通畅。确认无胆瘘、无残余结石、末端胆管通畅后，Hem-o-lock夹闭胆囊管后离断，顺行分离胆囊床完全游离胆囊，胆总管切开处右侧放置引流管，标本装入标本袋后自脐下观察孔取出。术后观察3～5 d，确认无胆瘘后拔除引流管，无其他并发症则予以出院。

1.3 观察指标

手术中转率、胆总管结石清除率、手术时间、手术总出血量、术后并发症发生率、住院时间。

1.4 统计学分析

图1 手术图示

用SPSS 23.0统计软件包分析处理。计量资料以中位数（四分位数间距）表示，采用Mann-WhitneyU检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

总共收集病例102例，女35例，男67例。其中ERCP+LC组65例，LECBD+LC组37例。两组在年龄、性别、腹部手术史、糖尿病、BMI、白细胞、总胆红素、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶上无统计学差异（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组基线特征比较

2.2 手术相关指标

ERCP＋LC组共65例患者中，4例患者因结石较大（平均直径＞2.0 cm），取石失败，均放置胆道支架，择期行LECBD+LC并成功且无并发症。LECBD+LC组3例患者因术区粘连严重中转开腹，其中1例留置T管。两组在手术中转率及胆总管结石清除率均无明显差异（P＞0.05），均无围手术期死亡病例。两组手术时间及住院时间有明显统计学差异（P＜0.001），但手术出血量无明显统计学差异（P=0.114）。详见表2。

2.3 手术并发症发生率

ERCP组出现3例并发症，其中2例为ERCP相关性胰腺炎，均为轻型胰腺炎，经保守治疗后好转并择期行LC，另有1例为ERCP术后4 d（LC术后1 d）出现十二指肠乳头出血，行内镜下止血成功。LECBD+LC组术后无出现出血、胆瘘、局部感染等并发症。两组并发症无统计学差异（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组患者手术相关临床指标的比较

3 讨论

随着腹腔镜技术及内镜技术的发展和普及推广，胆总管结石合并胆囊结石的治疗方式已经由开腹手术转变为微创手术，主要方式为一期LECBD+LC和二期ERCP+LC两种方式。LECBD+LC和ERCP+LC有各自的优势和不足，但哪种方式是治疗胆总管结石合并胆囊结石最好的治疗方案仍然是学者们争议的热点问题。引起这种争议的可能与术者偏倚有关。故本回顾性研究比较了同一术者在两种手术方式的临床疗效，以期探讨胆总管结石伴胆囊结石的最佳治疗方式。

3.1 ERCP+LC和LECBD+LC的优劣

结合国内外文献，LECBD+LC优势在于：（1）一次性即可清除胆总管结石及胆囊结石，一次性解除患者病情；（2）没有结石大小或多少的限制；（3）保留Oddi括约肌功能，避免返流性胆管炎；（4）术中使用一次性耗材少，耗材费用较少[5]。LECBD+LC不足之处在于：（1）对术者的要求较高，需要扎实的胆道解剖基础、胆道手术经验及熟练的腹腔镜进阶技术，学习曲线较长；（2）不适合胆总管不扩张或扩张不明显的患者，目前通常认为若胆总管直径＜1.0 cm，LECBD一期缝合操作困难并且远期有胆总管狭窄的风险[6]。ERCP+LC优势在于：（1）最大程度地避免开腹手术；（2）术中胆道造影可使术者更好地了解胆道解剖，可进一步保障LC安全性；（3）对胆总管扩张与否无要求，更适合胆总管不扩张或扩张不明显的患者；（4）在急性梗阻性化脓性胆管的患者，早期ERCP能迅速解除胆道梗阻，减少病死率[7]。ERCP+LC不足之处：（1）大约有5%的失败率[8]；（2）潜在严重的手术并发症，如出血、肠穿孔等严重并发症发生率约5.0%～7.9%[9-10]；（3）需要分两期才能完全解除患者病情；（4）较大的结石成功率低，需要多次取石或者更高的设备要求；（5）破坏了Oddi括约肌，改变了胆道既有生理结构，其远期影响尚不明确；（6）术者和患者均有电离辐射暴露的风险。

然而，综合分析12篇在国内外发表的比较ERCP+LC和LECBD+LC两者临床疗效的荟萃分析（见表3），却发现绝大部分的荟萃分析均显示两者在并发症、病死率、结石清除率、手术中转率上无统计学差异，表明两者在治疗胆总管结石合并胆囊结石的安全性及有效性上并无太大区别。因此在以安全性和有效性主导的治疗策略选择上，两者并无优劣之分。

表3 ERCP+LC与LECBD+LC组间比较的荟萃分析汇总

3.2 本研究的结论和意义

本回顾性研究中，术者熟练掌握ERCP和LECBD技术。两组患者均解除了病情并均无死亡病例。两组患者在一般情况无差异的情况下，在手术中转率、胆总管结石清除率、手术出血量、手术并发症发生率方面，两组无统计学差异（P＞0.05）。这一结果与大部分研究结果相同[11-22]，表明在避免了术者不同引起的偏倚后，两者的安全性及有效性是没有明显区别的。

而在总手术时间和住院时间上，ERCP+LC组明显优于LECBD+LC组。总手术时间ERCP+LC组较优是明确的，因为熟练的ERCP和LC操作时间都需时较短，但LECBD需要在LC的基础上切开胆总管，使用胆道镜取石，缝合胆总管，以及胆道造影检测等操作，因此需要更长操作时间。ERCP+LC组需要两次手术操作，中间需要等待时间，LECBD+LC组仅为一次手术，理论上LECBD+LC组住院时间更短，部分研究也显示这样的结果[16-17，22]，本研究结果显示ERCP+LC组住院时间更短，笔者认为，本组研究中虽然ERCP+LC需要两次手术，但中间间隔时间通常仅1～2 d，LC术后通常1 d后出院；LECBD患者需放置引流管3～5 d左右观察有无胆瘘风险，从而延长其住院时间。

综上所述，本研究中，ERCP+LC和LECBD+LC均是治疗胆囊结石合并胆总管结石的有效治疗方法，ERCP+LC在手术时间和住院时间上具有优势。但笔者认为，两者的选择不应该孤立，应该有机结合在一起，两者可以成为互补的治疗方式，使患者获益。ERCP在胆总管多发结石或结石较大的患者中有明显劣势，一次取石成功率可能较低，此时选择LECBD+LC可避免患者多次ERCP才能解除病情；若首次ERCP失败，LECBD+LC亦可作为补救手段，避免多次ERCP的风险。而ERCP可作为LC术后胆瘘的一线治疗[23]；对于一些特殊的病例（如合并Mirizzi综合征），预先ERCP下留置胆总管支架可以减少胆管损伤的风险[24]；对于麻醉手术风险高的患者，ERCP能很好地解决临床问题又能规避风险。基于两种方法的互补性，术者若能熟练掌握这两种方法，则能更好地根据患者的实际情况及风险评估选择最合适的治疗措施。本组研究中，所有患者均得到有效的治疗，对于ERCP取石失败的患者，亦能及时通过LECBD+LC解决临床病情。但是，根据何种标准选择合适的治疗方案，仍需要更多的前瞻性临床研究。