胸膜孤立性纤维瘤外科治疗研究进展

金力波，吴 昊，蒋育悦

(杭州师范大学附属医院 1.心胸外科；2.呼吸科，浙江 杭州 310015)

胸膜孤立性纤维瘤(solitary fibrous tumor of the pleura，SFTP)是一种少见的梭形细胞肿瘤，起源于表达CD34 树突状间叶细胞。由于胸膜孤立性纤维瘤缺乏典型临床表现，容易漏诊、误诊，手术切除是首选的治疗方法。目前对于胸膜孤立性纤维瘤外科治疗的研究相对较少，对于手术方式的选择存在争议，本文就胸膜孤立性纤维瘤的外科治疗进展作一综述。

1 背景

1870年Wagner首次报道胸膜孤立性纤维瘤，直到1931年Klemperer[1]首次描述了其病理学特点，胸膜孤立性纤维瘤才正式被列为一种独立病变。以往认为胸膜孤立性纤维瘤起源于胸膜且仅局限于胸膜腔内，为间皮瘤的一个类型。近年来，随着电镜技术及免疫组化的发展，陆续发现人体其他部位也发生同样病理类型的肿瘤，目前认为SFTP起源于表达CD34阳性的树突状间叶细胞，具有向纤维母细胞、肌纤维母细胞分化的特征[2]。

胸膜孤立性纤维瘤发病率低，约为2.8/10万人[3]。目前病因尚不明确，考虑与吸烟、接触石棉等危险因素无关[4]。尽管有文献[5]报道发现一对母女同时患病，学术界仍普遍认为胸膜孤立性纤维瘤不具有遗传倾向。胸膜孤立性纤维瘤可发生于任何年龄，但以60～70岁患者较为多见，男女患病比例无明显差异[6-7]。胸膜孤立性纤维瘤约占全部胸膜肿瘤的5%，其中80%发生于脏层胸膜。胸膜孤立性纤维瘤以良性多见，约10%～20%为恶性[8]。

2 临床特点

2.1 临床表现 胸膜孤立性纤维瘤生长缓慢，50%以上患者早期无明显不适[9]，临床症状缺乏特异性。常于肿瘤生长巨大产生压迫症状或体检摄片意外发现，容易漏诊与误诊。部分患者可出现伴瘤综合征，最为常见的是肥大性肺骨关节病，约占20%以上，主要表现为关节肿痛、关节僵硬、活动受限等关节炎样症状，在肿瘤切除后数小时至数天内迅速缓解[7]，当上述关节症状再次出现可提示肿瘤术后复发可能[10]。少数患者也可出现严重的症状性低血糖，1930年Doege和Potter 首先描述了伴有低血糖症状的胸内巨大胸膜孤立性纤维瘤，被称作“Doege-Potter 综合征”，考虑与肿瘤组织释放的胰岛素样生长因子Ⅰ和胰岛素样生长因子Ⅱ有关，肿瘤切除后症状可缓解[11]。

2.2 影像学特征 胸膜孤立性纤维瘤胸部X线检查缺乏典型征象，表现为边缘清楚的圆形或椭圆形病灶，对鉴别诊断帮助不大。但基于其价格低廉、操作方便，适合在普查或体检中进行，故仍为胸膜孤立性纤维瘤的基本检查。

胸膜孤立性纤维瘤的胸部CT图像有一定特征性，可初步判定胸膜孤立性纤维瘤的良恶性，明确肿瘤的大小、位置及与周围组织脏器的关系，可以评估胸膜孤立性纤维瘤手术完整切除的难易程度，对肿瘤的鉴别诊断与治疗有帮助[12]。良性胸膜孤立性纤维瘤胸部CT检查常表现为占据一侧或部分胸腔的巨大孤立性、实质性肿块，呈圆形或椭圆形，压迫周围组织，密度相对均匀，与周围组织界限清楚；而恶性胸膜孤立性纤维瘤体积往往更大，有时有分叶，胸腔积液较良性多见，肿块密度不均匀，其内可见液化、坏死及钙化，呈浸润性生长，与周围组织关系难以评估[13]。有研究[6,14]认为，当肿块直径大于10 cm时，其恶性程度及术后复发概率明显增高。在增强CT中，胸膜孤立性纤维瘤常呈轻至中度强化，术前行增强CT有助于了解肿瘤血供情况及血供来源。

MRI一般不作为术前常规检查，当肿瘤考虑为恶性或良、恶性鉴别不清时，临床上可通过MRI了解其病理组成并借以评估周围组织受侵犯程度。胸膜孤立性纤维瘤在MRI上表现为等T1、长T2为主的混杂信号影。T1WI以低信号为主，T2WI则以混杂信号为主：低信号往往提示为胶原纤维丰富的区域，因为T2WI信号强度会随着胶原成分的增多而降低；稍高信号提示细胞聚集区域(即富肿瘤细胞区域)；高信号则反映肿瘤黏液样变区域[15]。另外，由于恶性肿瘤血供丰富，病灶边缘或病灶内可见点状、条状血管影[16]。

2.3 病理特征 由于胸膜孤立性纤维瘤广泛的形态学特征，且与部分特殊类型的间皮瘤、平滑肌瘤等病变相似，最终确诊需依赖活检或术后病理结合免疫组化。

胸膜孤立性纤维瘤大体上多为边界清楚的肿块，多数有包膜，质韧，切面呈灰白或灰黄色，内部可有囊变、钙化、黏液样变性或出血等。镜下可见细胞多呈梭形或卵圆形，胞质少，核仁不明显。细胞疏密相间，界限不清。间质胶原纤维丰富，粗细不均，部分病例可见血管瘤样改变的薄壁血管[17]。当肿瘤细胞生长活跃，密集分布，核异型性增多，核分裂象>4/10个高倍视野(high-power field, HPF)，伴出血坏死时，高度提示恶性可能[6,18-19]。胸膜孤立性纤维瘤起源于表达CD34阳性的的树突状间叶细胞，故CD34是其特异性指标。良性肿瘤CD34阳性率较高，随着恶性程度增加，CD34阳性率下降[20]。

3 外科治疗

3.1 手术策略 胸膜孤立性纤维瘤经手术完整切除后预后良好，故手术仍为首选治疗方式[12,21-22]。手术最重要的原则是尽可能完整切除肿瘤，术中有必要常规行快速冰冻切片检查了解切缘情况，保证切缘阴性[19,23]。胸膜孤立性纤维瘤约80%发生于脏层胸膜，对于侵犯肺组织的胸膜孤立性纤维瘤可行肺楔形切除或肺叶切除。由于胸膜孤立性纤维瘤并非肺部原发性肿瘤，故在确保切除范围的前提下应尽量保留肺组织，保证患者术后生活质量。对于侵犯壁层胸膜的胸膜孤立性纤维瘤，术中应同时切除受累胸膜及部分胸壁组织。为避免骨性胸壁缺损过大，常需进行胸壁重建(包括骨性胸壁及软组织胸壁)。骨性胸壁重建材料可分为自体骨性组织及人工材料，常用的人工材料有医用有机玻璃、钢丝、钢板、肽网、合成网片、骨水泥、3D打印肽合金植入材料和3D虚拟模型等[24]。软组织胸壁重建多使用涤纶布、胸大肌皮瓣和背阔肌皮瓣[25]。由于肿瘤血运丰富，分块切除时肿瘤断面会有较多渗血。有文献[26]报道，肿瘤破裂会造成胸腔种植，故术中可先不打开包膜，沿肿瘤包膜钝性游离，争取完整切除胸膜孤立性纤维瘤。

3.2 手术方式选择 有研究[27]证实，采用胸腔镜技术治疗胸膜孤立性纤维瘤在缩短患者住院时间、降低手术并发症等方面发挥了明显优势。若瘤体接触周围组织，通过胸腔镜切除肿瘤可能导致接触性转移。多数学者认为[28-29]，对于直径小于5 cm、包膜完整且粘连较少的带蒂肿瘤可在胸腔镜下切除，可减少手术创伤；对于直径大于5 cm、与周围组织分界不清的胸膜孤立性纤维瘤则建议行开胸治疗[28]。

3.3 手术难点及防范措施 胸膜孤立性纤维瘤往往体积较大，分离困难及术中出血是手术的难点。目前开胸手术通常选择后外侧切口，术前应充分研读影像学资料，通过胸部CT初步判定胸膜孤立性纤维瘤的良恶性，明确肿瘤的大小、位置及与周围组织脏器的关系[30]，个体化调整切口。当存在视野暴露不清、常规操作困难时，可预切除1～2肋，待肿瘤切除后再原位固定。对于瘤体巨大、解剖不清，预计难以一次性切除者，多数学者认为可先切除部分瘤体以减小体积，逐步分块切除肿瘤。由于肿瘤血运丰富，分块切除时肿瘤断面会有较多渗血，术前可以常规行增强CT了解肿瘤滋养血管，并对其进行预栓塞以减少术中出血[31]，同时术中需做好输血准备，严密监测生命体征，维持循环稳定，尽快完成肿瘤的分块切除。

4 预后与随访

患者的预后情况跟肿瘤切除的完整性有关。一项大样本研究[32]数据显示，胸膜孤立性纤维瘤术后预后一般良好，十年生存率为97.5%，无瘤生存率可达90.8%。胸膜孤立性纤维瘤是具有潜在恶性的肿瘤，不能排除彻底手术切除后病灶复发或恶变的可能。良性带蒂肿瘤复发的可能性约为2%，良性无蒂性肿瘤约为8%，恶性带蒂肿瘤为14%左右，恶性无蒂肿瘤约为63%[33]。故胸膜孤立性纤维瘤术后仍需长期随访，推荐每半年复查一次胸部CT，复发的胸膜孤立性纤维瘤仍有希望通过再次手术达到治愈。

5 展望

目前，根治手术仍为胸膜孤立性纤维瘤首选治疗方式，一般预后良好。但对于巨大胸膜孤立性纤维瘤往往需要行开胸手术，创伤相对较大，随着对该疾病的深入研究及微创技术的发展，相信胸腔镜下胸膜孤立性纤维瘤切除术等微创手术将会逐步取代传统开胸手术。