40例新型冠状病毒肺炎患者的临床特点及诊疗思考

马 骏, 吕佳妤，董 领，陈添泉，郑碧霞，杜忠衡

(1. 温州医科大学附属第一医院 病理科，浙江 温州 325000; 2. 温州医科大学附属康宁医院 全科医学科，浙江 温州325000；3. 温州医科大学附属第三医院 呼吸科，浙江 温州 325200；4.温州医科大学附属康宁医院 医务处，浙江 温州325000; 5. 温州医科大学附属第一医院 注射室，浙江 温州 325000; 6. 温州医科大学附属第一医院 针灸科，浙江 温州 325000)

新型冠状病毒具有很强的致病力，已逐渐成为全球公共卫生的重要威胁。随着新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)(corona virus disease 2019, COVID-19)疫情的扩散，韩国、日本、意大利、西班牙等国家均出现了COVID-19病例[1-2]。除湖北省主要城市外，温州是COVID-19疫情暴发初期国内疫情较严重的地区，本文通过回顾性分析40例COVID-19患者临床资料，为COVID-19的诊断和治疗提供经验和借鉴。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2020年1月21日—2月20日于温州医科大学附属第一医院、温州医科大学附属第二医院、温州医科大学附属第三医院确诊的40例COVID-19患者。患者均采集咽拭子标本，实时逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)测试显示新型冠状病毒核酸阳性[3]，病毒基因测序结果均与已知的新型冠状病毒高度同源；均符合国家卫生健康委员会制定的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》中新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例诊断标准[4]。患者年龄48～61岁，中位年龄为54岁；男24例，女16例；合并糖尿病6例，高血压14例，慢性乙型病毒性肝炎1例，脑血管疾病1例，冠心病1例。25例(62.5%)患者与确诊病例有密切接触史，15例(37.5%)患者有武汉/湖北旅居史。40例患者中有13例(32.5%)为重症。

1.2 临床表现及体征 40例患者首次入院症状中发热37例(体温≥37.5℃)(92.5%)，咳嗽26例(65.0%)，咽痛4例(10.0%)，咳痰22例(55.0%)，腹泻4例(10.0%)，乏力29例(72.5%)，头痛1例(2.5%)，肌肉酸痛3 例(7.5%)。从症状首次发作到入院的时间为5～10 d，中位时间为8 d。

1.3 影像学特征 入院时，患者均行仰卧位16排或64排螺旋CT扫描，图像层厚度为1 mm，层间距为1mm。40例患者均检测到胸部CT影像异常，38例(95.0%)患者双侧肺受累，磨玻璃样阴影37例(92.5%)，斑片状阴影28例(70.0%)。典型病例胸部CT图像见图1。

患者女，50岁，双侧多发性小叶和段下区域磨玻璃样阴影和斑片状阴影。图1 典型COVID-19病例胸部CT图像

1.4 实验室检查结果 40例入院COVID-19患者中白细胞计数低于4 ×109/L有6例(15.0%)，白细胞计数高于10 ×109/L有10例(25.0%)，淋巴细胞计数低于1.5 ×109/L有28例(70.0%)，血小板计数低于150 ×109/L有1例 (2.5%)，C反应蛋白(CRP)≥10 mg/L有36例(90.0%)。

1.5 治疗方法 5例症状较轻患者未吸氧，26例(65.0%)患者行双鼻塞吸氧或面罩吸氧，9例(22.5%)患者行机械通气。30例(75.0%)患者静脉输注莫西沙星/左氧氟沙星等呼吸喹诺酮类抗生素。38例(95.0%)患者行抗病毒治疗，在疫情初期主要使用奥司他韦抗病毒治疗，联合干扰素雾化吸入。3例(7.5%)患者行糖皮质激素治疗，患者肺部影像学进展快，氧合差。

2 结果

截至2020年3月27日，40例患者全部康复出院，出院标准遵循《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[4]，电话及门诊回访获知40例患者目前体温正常，核酸检测结果呈阴性，肺部影像学检查显示病灶较前吸收或消失，活动性胸闷症状较出院时明显好转，未出现痰液、粪便核酸再次阳性情况。

3 讨论

大部分的COVID-19患者有接触史[5]。COVID-19潜伏期为1～14 d，通常为3～7 d。有研究[6]报道，COVID-19患者在感染后7 d出现呼吸困难，而老年人的死亡率更高[2]。截至2020年2月10日，浙江省COVID-19确诊病例数居全国第2位，其中温州地区确诊病例数为浙江省第1位。温州是典型的输入性COVID-19的热点地区，证明了该疾病的传播方式。本文在对40例COVID-19患者临床资料分析后，结合文献及个人体会总结，提出在COVID-19诊断和治疗过程中的一些思考。

3.1 发热的筛查标准 发热是COVID-19患者的主要症状，测量体温可为临床筛查COVID-19疑似患者提供重要的依据。本研究结果显示，在40例COVID-19患者首次入院症状中，发热症状比例为92.5%。目前通行诊疗方案里都把发热作为COVID-19临床诊断依据之一，但几个版本的诊疗方案里均没有明确COVID-19标准发热温度的筛查警戒线(基线)[7-8]。WHO以体温高于38℃为筛查标准[9]，武汉、北京、上海的部分大型三甲医院的诊疗指南中发热筛查标准不一，测量方式也各异。本研究结果显示，在40例COVID-19确诊病例中，体温(口温)为36.7～40.0℃，平均(38.27±0.65)℃，体温≥37.5℃(口温)的病例占92.5%，据此专家组建议可把体温≥37.5℃(口温)应用于发热门诊中COVID-19疑似患者筛查标准。体温<37.5℃(口温)，且无乏力、干咳、恶心呕吐、腹泻、结膜炎等症状者，建议自我居家隔离，日常监测体温，观察病情变化。

3.2 CT影像学表现 本研究结果显示，COVID-19患者的胸部CT主要表现为肺部出现多个斑块状或结节性磨玻璃影，可能伴有非实变区域，主要分布在肺野的周围区域和背侧，这与相关报道基本一致[10-11]。本研究观察的40例COVID-19患者CT结果中，磨玻璃样病变占92.5%，斑片影占70.0%。傅钢泽等[12]研究发现，经核酸检测确诊的35例COVID-19患者中，影像学阳性率高达88.6%(31/35)，提出在发热、影像学和血常规3项诊断依据中，影像学最敏感。

3.3 抗炎药物老药新用 根据病理尸检结果揭示的COVID-19 “炎症风暴”这一病理过程，某定点医院对本研究中的1名焦虑、呕吐、腹泻和缺氧症状明显的重症患者进行沙利度胺(thalidomide)治疗。沙利度胺可抑制炎性因子释放并消除炎性因子风暴，可改善免疫功能，还具有镇静睡眠作用，可缓解患者焦虑情绪并减少氧气消耗；同时沙利度胺可消除病毒性药物引起的呕吐、腹泻，具有抗血管生成和抑制肺纤维化等药理学作用[13-14]。沙利度胺治疗3～4 d后，该患者上述症状消失，缺氧明显改善，氧合指数逐渐恢复正常，现已治愈出院。

3.4 合并慢性乙型病毒性肝炎患者治疗 本研究中有1名新型冠状病毒肺炎合并慢性乙型病毒性肝炎患者，该患者有乙肝病史数年，未监测及治疗。查体肝脾肋下未触及，肝浊音界在正常范围，肝区无叩击痛。实验室检查结果显示，天冬氨酸氨基转移酶、γ谷氨酰基转移酶、乙肝病毒DNA升高，血白蛋白降低。通过多学科协作诊疗(multi-disciplinary treatment，MDT)机制，在抗COVID-19病毒基础上针对病毒性肝炎合并用药，予以洛匹那韦/利托那韦 (LPV/r, 克力芝)联合α-干扰素抗病毒、人免疫球蛋白、胸腺法新(日达仙)及白蛋白等对症支持治疗。同时根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标(肝酶、心肌酶、肾功能等)、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。患者出院时的胸部CT结果显示炎症明显吸收，白细胞及CRP下降至正常水平，天冬氨酸氨基转移酶、γ谷氨酰基转移酶较入院时明显下降，提示COVID-19合并乙型病毒性肝炎患者的治疗需同时进行抗新型冠状病毒、抗乙肝病毒及保肝治疗。

温州地区医疗资源相对充足，胸部CT检查和咽拭子核酸检测可同时进行，同时结合患者流行病学史、临床表现及实验室检查，在新冠肺炎“早发现、早诊断”中发挥重要作用。从后续进展看，温州地区初期及时筛查所有的武汉返温人员并收治COVID-19患者，后期只有零星散发病例，有效避免了疫情进一步暴发。在治疗方面，逐一研判病例情况，COVID-19患者的早期救治效果要优于后期疗效，有效防止轻症患者向重症发展是COVID-19治疗的关键点；同时，危重症患者实行“一人一专管、一人一护理、一人一方案”的24 h全天候陪护照管，可确保所有病例得到高水平救治。