孟鲁司特辅助治疗小儿变应性鼻炎的临床疗效及其对TSLP、IL-13、IgE的影响

王雪峰，付 宁，赖晓敏

(苍南县人民医院 耳鼻喉科，浙江 温州 325800)

变应性鼻炎为慢性炎性疾病，是由免疫球蛋白E(IgE)介导的鼻粘膜非感染性疾病，肥大细胞及多种免疫活性的细胞及炎性细胞因子均参与其中[1]。近年来随着环境的变化，儿童变应性鼻炎的发病率逐年升高。Th细胞受到变异原刺激后导致的Th1/Th2失衡是引起变应性鼻炎发病的关键，胸腺基质淋巴生成素(TSLP)的表达上调能够诱导Th细胞向Th2方向分化，造成Th2优势免疫应答，导致IL-13、IL-4等细胞因子分泌增多，进一步促进B淋巴细胞活化，IgE水平升高[2-3]。患儿鼻粘膜中的促炎性细胞会表达白三烯受体，而白三烯是诱发变应性鼻炎的重要介质，会增加鼻气道阻力。孟鲁司特为特异性白三烯受体拮抗药物，能够通过抑制白三烯活性减轻黏膜水肿和炎性细胞浸润、支气管痉挛，可增强Th1介导的细胞免疫，抑制Th2介导的体液免疫，保持Th1/Th2平衡[4]。本研究应用孟鲁司特辅助治疗小儿变应性鼻炎，通过观察患儿治疗后症状、体征的改善及治疗前后血清中相关炎性因子、免疫因子变化情况，探讨该治疗方案的作用机理和临床疗效。

1 资料与方法

1.1 资料选取 选择2015年8月—2017年5月浙江温州苍南县人民医院儿科门诊收治的变应性鼻炎患儿100例，本研究经院伦理委员会批准。入组标准：①符合《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南》[5]中儿童变应性鼻炎的诊断标准，②年龄2～14岁，③初次就诊且为变应性鼻炎发作期，④法定监护人书面签署知情同意书。排除标准：①合并严重心、脑、肝、肾、造血系统的原发性疾病，②合并精神疾病，③处于哮喘急性发作期，④不能坚持用药治疗的依从性差的患儿，⑤治疗期间出现严重不良反应，⑥治疗前4周服用抗组胺药、糖皮质激素和白三烯受体阻滞剂等药物的患儿。

1.2 一般资料 100例变应性鼻炎患儿随机分为观察组和对照组各50例。观察组中男30例，女20例；平均年龄(7.35±0.56)岁；合并哮喘16例。对照组中男32例，女18例；平均年龄(7.50±0.66)岁；合并哮喘18例。2组患儿性别、年龄、合并哮喘等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 治疗方法 合并哮喘的患儿给予常规抗哮喘药物控制治疗。对照组口服氯雷他定片(上海先灵葆雅制药有限公司，国药准字H10970410)，体质量>30 kg患儿给予10 mg，Qd，口服；体质量≤30 kg患儿给予5 mg，Qd，口服。联合使用布地奈德鼻喷雾剂(阿斯利康制药有限公司，国药准字J20140048)，每次每个鼻孔喷入64 μg；早晚各2次。观察组在对照组治疗基础上加用孟鲁司特片(杭州默沙东制药有限公司，国药准字J20130054)，3～6岁患儿给予4 mg，口服；>6岁患儿给予5 mg，口服；每晚1次。2组治疗疗程均为8周。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效 1个疗程后，采用《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南》[5]进行临床疗效的评价。显效：治疗后患儿喷嚏、鼻塞、流涕等临床症状完全消失，鼻镜检查鼻黏膜水肿消失，3个月以上无复发；有效：治疗后患者上述临床症状基本消失或明显好转，鼻镜检查鼻黏膜水肿基本消失或水肿减轻，发作次数减少；无效：治疗后患儿临床症状及鼻镜检查基本无改善甚至加重。总有效率= 显效率+有效率。

1.4.2 症状评分 治疗前后，统计2组鼻部症状体征总分(TSS)和视觉模拟量表评分(VAS)。TSS评分方法中，对患儿的症状(鼻痒、鼻塞、喷嚏、流涕、眼痒、眼红肿、流泪、眼痛、憋气、喘息、咳嗽、胸部压迫感等)分别进行评分，评分范围0～3分，0分为无症状，1分为轻度，2分为中度，3分为重度；评价完成后计算总分，满分24分，分值越高表明患儿症状越严重。VAS评分方法将患儿的临床症状从无症状到极为严重进行评分，评分范围0～10分，0分为无症状，10分为极为严重。

1.4.3 检测 治疗前后，ELISA方法检测2组患儿静脉血中TSLP、IL-13、IgE水平，检测试剂盒购于深圳晶美生物工程公司，按试剂盒说明严格进行操作。

1.4.4 生活质量 治疗前后分别填写鼻炎相关生活质量问卷(ARQLQ)[6]。评分范围0～3分，0分为毫无症状，1分为有轻微症状，对生活影响不大；2分为症状较重，对生活有影响；3分为症状严重，困扰生活，甚至影响睡眠。

1.4.5 不良反应 记录两组治疗期间头晕、乏力、口干、恶心、嗜睡等不良反应发生情况以及肝功能及心率等有无异常。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组治疗后显效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但观察组治疗总有效率与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 症状评分 治疗前，2组患儿的TSS、VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组的TSS、VAS评分均明显低于治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表1 治疗后2组患儿临床疗效比较[n(%)]

表2 治疗前后2组患儿TSS、VAS评分比较分)

注：与对照组治疗后比较，*t=17.7924，P<0.01；#t=38.4777，P<0.01。

2.3 血清TSLP、IL-13、IgE 治疗前，2组患儿的血清TSLP、IL-13、IgE水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组的血清TSLP、IL-13、IgE水平均明显低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 治疗前后2组患者血清TSLP、IL-13、IgE水平

注：与对照组治疗后比较，*t=3.292，P<0.01；#t=8.125，P<0.01；▲t=4.942，P<0.01。

2.4 生活质量 治疗前，2组的ARQLQ评分差异无统计学意义(t=1.8713，P>0.05)。治疗后，2组的ARQLQ评分均明显低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 治疗前后2组ARQLQ评分比较分)

注：*与对照组治疗后比较，t=26.2794，P<0.01。

2.5 不良反应 治疗期间，合并哮喘的患儿均处于缓解期，无哮喘复发；2组患者均无严重不良反应出现，观察组4例出现头晕、乏力、口干，对照组6例出现乏力、口干、恶心、嗜睡。但治疗后期这些症状逐渐消失，两组患者肝功能及心率等均无异常。

3 讨论

变应性鼻炎临床又称过敏性鼻炎，为复杂的慢性炎性疾病，主要病理机制为由免疫球蛋白E(IgE)介导的鼻粘膜非感染性疾病，肥大细胞及多种免疫活性的细胞及炎性细胞因子均参与了变应性鼻炎的发病过程。近年来，随着气候、环境等因素的变化，儿童变应性鼻炎的发病率逐年上升，如何有效防治变应性鼻炎，保障儿童健康成长为临床和基础研究的热点[7]。诸多研究结论均表明，变应性鼻炎的发病机制复杂，Th细胞受到变异原刺激后导致的Th1/Th2失衡是引起变应性鼻炎发病的关键。在变应性鼻炎的发病过程中，胸腺基质淋巴生成素(TSLP)的表达上调能够诱导Th细胞向Th2方向分化，造成Th2优势免疫应答，导致IL-13、IL-4等细胞因子分泌增多，进一步促进B淋巴细胞活化，IgE水平升高。

氯雷他定为第二代抗组胺药物，常用于治疗临床疾病的过敏症状[8]。布地奈德为具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素。两种药物的联合使用分别作用于气道炎症和支气管痉挛，在分子和细胞水平上发挥协同治疗作用[9]。本研究中2组患者治疗后血清TSLP、IL-13、IgE水平均明显低于治疗前，可见氯雷他定和布地奈德治疗及孟鲁斯特辅助治疗的方法可在不同程度上调节Th1/Th2的平衡，改善机体炎症反应，减少IgE的表达，进而达到治疗变应性鼻炎的作用。白三烯为参与变应性鼻炎发生发展的重要介质，可通过影响机体平滑肌反应性、黏膜分泌、微血管通透、炎症反应等参与变应性鼻炎的发生发展中[10]。孟鲁司特为白三烯拮抗药，能够通过抑制白三烯活性减轻黏膜水肿和炎性细胞浸润、支气管痉挛，并通过阻断白三烯的致炎作用以及白三烯与受体的结合，增强Th1介导的细胞免疫，抑制Th2介导的体液免疫，来调节Th1/Th2的平衡[11]。有研究称，孟鲁司特能够通过降低变应性鼻炎患者外周血中嗜酸性粒细胞水平，减轻机体炎症反应，对于患者Th1/Th2平衡紊乱也有一定的调节作用[12]。本研究中观察组治疗后血清TSLP、IL-13、IgE水平均明显低于对照组，证实了加用孟鲁司特在调节Th1/Th2平衡紊乱，改善变应性鼻炎患儿机体炎症状态和纠正免疫失衡方面的疗效更加显著。这可能是由于药物抑制了TSLP的表达，Th2的分化降低，IL-13的分泌减少，进而抑制了B淋巴细胞活化，IgE生成减少，最终达到调节Th1/Th2平衡紊乱，改善患儿炎症的目的。

本研究中，2组治疗总有效率虽无统计学差异，但观察组显效率明显高于对照组，且观察组治疗后TSS、VAS评分、ARQLQ评分均明显低于对照组治疗后。可见，在氯雷他定和布地奈德的基础上加用孟鲁司特能极大地改善患儿的症状、体征和机体炎症状态，纠正了Th1/Th2失衡，且提高了生活质量。