医联体康复模式下脑卒中后吞咽障碍患者营养管理效果评价

杨湘英，徐月花，金建芬，贺郁琳，朱明丽

(浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院 康复科，浙江 杭州 310006)

医疗联合体(以下简称医联体)模式是我国深化医药体制改革探索出的路径之一，其有效实施促进了双向转诊和分级诊疗的实行，在解决人民群众“看病难、看病贵”问题的同时，对大型三级医院的医疗资源整合和医疗服务下沉的促进效果也较为显著[1]。大型医院通过托管、重组等方式对下级医疗资源进行整合，使大医院的医疗服务下沉至基层，通过派驻医疗人员、培训基层医疗人员等方式使基层医疗卫生服务质量得到提高。脑卒中后吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，流行病学调查显示，34.8%的吞咽功能障碍患者会发生营养不良，营养不良所引起的营养代谢紊乱增加了患者各种感染的概率，是脑卒中患者不良结局的重要原因之一[2]。本研究选取萧山医院和新湾社区卫生服务中心，利用医联体康复模式评价患者营养管理效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 利用杭州市第一人民医院集团医联体平台，选择院本部作为三级医院单位，萧山医院作为二级医院，新湾街道社区卫生服务中心作为一级医院。选取2016年10月—2017年3月在杭州市第一人民医院康复科进行吞咽功能康复的脑卒中患者64例，入组标准：1)符合1995年第四届全国脑血管病会议上通过的脑卒中诊断标准[3]；2)洼田饮水试验[4]为Ⅲ 度以上；3)在新湾街道所辖范围内有固定住所，或者选择新湾街道社区卫生服务中心作为定点医院；4)自愿参与本研究。排除标准：1)患有恶性肿瘤、心肝肺衰竭者；2)外地患者在本院临时就医者；3)有精神疾病或者语言障碍患者；4)中途退出康复训练者。按照入院的时间顺序将64例患者随机分为干预组34例和对照组30例，干预组采用医联体康复模式进行营养管理，对照组按照常规模式进行健康教育，2组年龄、脑卒中类型、文化程度等一般资料差异无统计学意义(均P>0.05，表1)。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 入组患者一般资料

1.2 健康教育 两组患者在入院期间均接受院本部护理人员的膳食营养教育，对照组患者出院时，向患者发放联络卡片，卡片内容包括康复师、营养师和护师的联络方式，方便患者在出院后咨询有关吞咽障碍、营养等方面的内容，出院后3个月和6个月电话、门诊或上门随访患者状况。

1.3 医联体康复

1.3.1 团队建立和质量控制 成立医联体康复小组，小组成员由院本部、萧山医院和新湾社区卫生服务中心的人员组成：在院本部选择主任/副主任护师1名，主管护师2名(均有专科康复护士资质)，护师3名，在萧山医院选择主治医师2名，护师2名，在新湾街道社区卫生服务中心选择护师2名，慢性病档案管理员2名。团队成立后，由专科康复护士进行统一培训，包括入选标准、排除标准、管理方法、营养健康教育和营养不良风险筛查表2002(NRS2002)量表培训等，以确定管理流程的同质性。在项目启动会上明确各级医院和团队成员的分工。院本部：负责本研究的设计、人员培训、患者住院期间的膳食营养健康教育，同时负责对照组患者的随访工作；萧山医院：负责管理辖区内入组患者康复的后续治疗，评价患者的康复状况和营养状况；新湾社区卫生服务中心：负责辖区内入组患者的管理、随访、监测患者的营养状况和康复状况，定期测量患者的血压、血糖等指标，护师应每月走访或者门诊电话询问患者一天的饮食种类、数量，并记录，以备团队抽查。

1.3.2 干预方法 干预组患者出院后，院本部开具向下转诊证明，包括患者的治疗信息、康复状况、营养状况；患者持证明进入萧山医院和新湾社区卫生服务中心登记信息，社区卫生服务中心负责建立患者的慢性病档案。患者出院2周后，院本部进行第一次电话随访，询问患者社区健康档案建档及更新情况；出院后3个月、6个月，小组成员对患者进行上门或者门诊随访，记录患者的营养状况。干预组患者在社区建立档案后，由小组成员进行营养健康教育，教育内容为脑卒中的膳食营养特点、营养不良的鉴别和预防以及优质蛋白在吞咽障碍中的作用等。

1.4 评价指标

1.4.1 营养状况 出院后3个月、6个月，评价患者营养不良发生率，NRS2002≥3分，即认为存在营养不良[5]。

1.4.2 遵医依从性 出院后3个月、6个月，参照文献[6]自行设计遵医依从性问卷调查患者遵医依从性情况，内容包括患者药物治疗依从性、康复训练依从性、血压监测依从性、个人膳食遵守依从性4个维度。每个维度10分，总计40分。评分标准：>32分为完全依从，16～32分为部分依从，<16分为不依从。本研究调查问卷内容效度为0.88，Cronbach’ s α系数为0.91。

1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS17.0统计软件包，计量资料用均数±标准差表示，计数资料用率表示，计量资料符合正态性分布的组间比较采用两独立样本t检验。计数资料组间比较采用χ2检验，单项有序资料采用秩和检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养不良情况 两组患者出院时其营养不良发生率差异无统计学意义(P>0.05)，出院后3个月、6个月，干预组和对照组的营养不良发生率差异存在统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 患者的遵医依从情况 出院后3个月、6个月，干预组的遵医依从性总得分为(31.41±4.57)分、(29.87±3.16)分，对照组为(22.33±5.64)分、(20.37±5.72)分，差异有统计学意义(t=7.016、8.074，均P<0.001)。2组患者的依从情况差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表2 干预后2组患者营养不良情况比较[n(%)]

表3 出院后患者的遵医依从情况比较(n)

3 讨论

《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)颁布实施以来，分级诊疗的政策和方法被逐步探索和推广[7]。医联体模式作为一种探索中的分级诊疗模式，在一定程度上解决了患者就医秩序混乱和大型医疗机构的定位问题。实践表明[8]，慢性病患者和康复型患者是医联体模式实施的突破口。本研究中收集的64例患者均属于慢性病和康复型患者，患者在急性期接受三级医院的医疗服务，在康复期下沉至社区卫生服务中心，享受基层医护人员的居家现场指导。结果显示，干预组患者营养不良发生率为5.9%，低于对照组的26.7%，提示医联体康复模式在降低脑卒中后吞咽功能障碍患者的营养不良发生率方面具有效果，原因可能是这一康复模式的实施使患者的遵医依从性得到提高。

本研究中，持有转诊证明的患者被基层医疗机构登记备案，既理顺了患者就医秩序，也有利于医护人员掌握患者出院后的康复情况。针对后续的治疗和康复制订计划，患者在熟悉的社会环境里继续接受治疗，对患者的康复具有积极影响[9]。章金娟等[10]在本院开展的关于医联体中基层医护人员工作积极性的调查显示，纳入医联体后，医护人员的工作积极性和态度显著好转，这可能也是本研究中干预组管理效果优于对照组的原因之一。

综上所述，采用医联体康复模式对脑卒中后吞咽障碍患者进行管理，可有效降低患者营养不良的发生率，提高患者遵医依从性，值得在临床中推广应用。