DRG视角下医耗联动综合改革对肿瘤患者住院费用的影响

胡云鹤,于 凡,李爱东

(国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院医疗保险管理办公室，北京 100021)

取消药品加成后，耗材费用在医疗费用中的占比逐渐凸显，特别是高值耗材的使用越来越引起医疗机构及政策制定部门的重视，加强耗材管理、避免以耗养医成为迫切需要解决的问题。2019年6月15日，北京市正式启动医耗联动综合改革。改革围绕“一降低、一提升、一取消、一采购、一改善”五个一内容有序推进，具体包括降低部分大型仪器设备检验项目价格、提升体现医务人员技术劳务价值的项目价格、取消医用耗材加成、实施耗材联合采购和药品带量采购等内容，这几项措施均会对患者的住院费用产生影响。

疾病诊断相关组(Diagnosis Related Groups，DRGs)是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系[1]。

为深入分析医耗联动综合改革对不同肿瘤患者住院费用的影响，本研究以北京市某肿瘤专科医院医耗联动综合改革前后出院患者DRG管理数据为研究对象，分析医耗联动综合改革对不同DRG分组患者住院费用的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集北京市某肿瘤专科医院医耗联动改革前与改革后住院患者的住院费用数据，数据来源于北京地区住院医疗服务绩效平台。2019年6月15日，北京市启动医耗联动综合改革，为避免因改革过渡期对研究结果的影响，对照组选取2019年4月—2019年5月作为医改前数据采集范围组，观察组选取2019年7月—2019年8月作为医改后数据采集范围，2019年6月为医耗联动改革过渡期，未将其纳入采集范围；同时剔除因各种原因未纳入DRG分组的数据。

1.2 统计分析方法本研究主要对住院总费用、耗材费用及医疗费用进行分析，分别比较改革前后费用变化的差异性。其中医疗费用包括手术费、护理费、治疗费等操作性费用，此费用分类更多地体现医务人员的劳动价值。以2019年4月—2019年5月作为改革前，以2019年7月—2019年8月作为改革后。由于数据不服从正态分布，因此改革前后费用的比较采用两独立样本的非参数检验，并采用中位数的形式对数据进行统计描述。为保证研究结果的可靠性，对总体并选取具有一定样本量且具有代表性的5个DRG分组进行分析。所有统计分析采用SPSS 21.0完成，以P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 住院总费用变化分析表1为改革前后总体及主要DRG分组住院总费用的变化分析结果，从总数据来看，改革前后住院总费用无显著差异；RE19(恶性增生性疾病的化学治疗及/或分子靶向治疗)组和GR15(消化系统恶性肿瘤，不伴合并症与伴随病)组结果显示也无统计学差异；EB15(胸部大手术，不伴合并症与伴随病)组、GB15(食管、胃、十二指肠大手术，不伴合并症与伴随病)组改革后住院总费用略低于改革前，差异均有统计学意义；KD19(甲状腺大手术)组改革后住院总费用略高于改革前，差异有统计学意义。

从变化率来看，改革前后总体数据及各个DRG分组变化率均较低，最低为-7.20%(GB15组)，最高为9.56%(KD19组)。从图1趋势图可看出，总体及各个组的住院总费用均趋向于一条直线，较为平稳，改革前后无明显变化。

表1 改革前后总体及主要病组住院总费用变化分析结果

改革前后所有组费用变化 改革前后RE19组费用变化

改革前后EB15组费用变化 改革前后KD19组费用变化

改革前后GR15组费用变化 改革前后GB15组费用变化

2.2 耗材费变化分析表2为改革前后总体及主要DRG分组的耗材费变化比较结果，可以看出，无论是总体数据还是各个DRG分组数据，改革后耗材费用均有明显下降，且差异均有统计学意义(均P<0.01)，耗材费在住院总费用中的占比在改革后均呈下降趋势。

各个DRG分组的变化率存在一些差异，总体下降幅度为13.12%，其中下降幅度最大的是GR15(消化系统恶性肿瘤，不伴合并症与伴随病)组，改革前中位数为920.50元，改革后为608元，下降33.95%。其次下降幅度较大的是EB15(胸部大手术，不伴合并症与伴随病)组，下降19.44%；KD19(甲状腺大手术)组下降幅度最小，为2.16%。

由图1可以直观地看出，改革前后各个DRG分组耗材费用均有明显的变化趋势，尤其GR15(消化系统恶性肿瘤，不伴合并症与伴随病)组下降最为明显；在斜率变化方面，EB15(胸部大手术，不伴合并症与伴随病)、KD19(甲状腺大手术)、GB15(食管、胃、十二指肠大手术，不伴合并症与伴随病)组改革前都呈上升趋势，改革后趋于平缓。

表2 改革前后总体及主要病组耗材费变化分析结果

2.3 医疗费变化分析表3为改革前后总体及主要DRG分组医疗费的变化分析结果，从总数据看，改革后的医疗费用有所增长，且医疗费用占比也显示提高，差异有统计学意义。各个分组看，EB15、KD19、GB15组在改革后医疗费用都有所上升，P值显示均具有统计学意义；RE19(恶性增生性疾病的化学治疗及/或分子靶向治疗)组和GR15(消化系统恶性肿瘤，不伴合并症与伴随病)组改革后医疗费用的中位数低于改革前，但结果无统计学差异。从占比上看，除GR15病组外，其他各病组医疗费用在住院总费用中的占比均提高。

表3 改革前后总体及主要病组医疗费变化分析结果

在变化率方面，与检验结果也非常一致，尤其EB15组最为明显，改革前医疗费用中位数为4 983.00元，改革后为12 772.50元，变化率为156.32%；KD19组和GB15组变化率分别为29.24%、37.55%；总体变化率为1.78%。

由图1的变化趋势也能直观地看出，EB15、KD19、GB15组的医疗费用有明显的增长；RE19组、GR15组变化趋势不明显。

3 讨 论

3.1 医耗联动综合改革对患者住院费用的影响改革后全病种患者住院费用绝对值略有上升，但无统计学差异，改革前后患者住院费用平稳。从费用消耗指数分析看，改革前后全病种患者费用消耗指数均为1.21，改革前后费用消耗指数持平。所分析的5个病种中仅RE19、GB15改革前后住院费用略有上升，但无统计学差异，仅KD19费用消耗指数略有上升，其余病种费用消耗指数均下降，改革前后住院费用平稳。本次改革通过“五个一”，降低部分大型仪器设备检验项目价格、提升体现医务人员技术劳动价值的项目价格、取消医用耗材加成、实施医用耗材联合采购和药品带量采购、改善医疗服务，加强行业监管[2]，逐步建立科学合理的医疗收入补偿机制，在不增加患者住院费用的前提下，实现费用平移。

3.2 住院费用结构持续优化各病种耗材费用及耗材占比在改革后均呈下降趋势，各病种耗材费用下降趋势略有差别；体现医务人员劳动价值的医疗费用总体及占比均有所增长，医疗费用结构持续优化，与改革初衷相一致。2017年的医药分开综合改革通过取消药品加成废除以药补医的不合理激励方式、本次改革开展国家药品集中采购试点方案进一步降低药品价格。在加强药品管理的同时，本次改革通过取消医用耗材加成、实行京津冀医用耗材联合采购废除以耗养医的不合理激励方式，实现医疗服务价格体系的调整，通过提升中医、病理、精神、康复、手术5类项目价格，体现对医务人员技术和劳动价值的尊重。研究显示，经过耗材集中采购，高值医用耗材价格降幅明显，显著降低患者的医疗费用，减少政府财政投入，缓解医患之间的矛盾，成为解决“看病贵”问题的一个有效措施[3]。

3.3 病种间费用差异明显通过对肿瘤患者不同病种的分析，手术病种和非手术病种差异较大，其中内科病种医疗费用对本次上调项目依赖较小，从医院整体运行角度看，内科科室的药品、耗材、人力均成为医院运行成本，有可能导致内科科室的空间和人力被挤压，导致部分疾病的研究、教学受到影响，影响科室发展[4]。

政策制定层面应考虑内科病种的发展特色，特别是肿瘤内科的特殊性，根据肿瘤患者的特点制定个体化的化学治疗方案、靶向治疗方案、免疫治疗方案，体现医务人员知识及长期经验的累积和结晶，建议管理部门增加肿瘤患者治疗方案制定的收费依据。医院及科室管理层面应更多体现科室特色，逐步探讨内科病种的管理方式，如日间治疗、门诊治疗等，减少管理成本，使学科可持续发展。

3.4 提质增效实现医院管理的优化公立医院改革是一项长期复杂艰巨的系统工程，通过改革初步建立现代医院管理制度，提升外部治理水平和内部管理机制，破除公立医院逐利机制，使医疗服务体系能力明显提升，就医秩序得到改善，医药费用不合理增长得到有效控制[5]。通过取消药品加成、实行国家药品集中采购、取消耗材加成、实行京津冀医用耗材联合采购，废除了以药养医、以耗养医的逐利机制，使药品、耗材由利润转为运行成本，推动医院加强内部管理，向存量要效益，通过提升管理质量提高运行效益。医院依托DRG加强医院内部管理、流程管理、控制运行成本、降低住院费用、调整费用结构、提升医疗质量[6]。