基于效率与可及性视角的北京市医药分开综合改革效果评价

乔 琛，雷海潮,2*

(1.首都医科大学公共卫生学院，北京 100069；2.北京市卫生健康委员会，北京 100053)

2017年4月8日，北京市医药分开综合改革全面实施，涉及全市共计3700多家医疗机构。改革内容主要包括取消药品加成，挂号费、诊疗费，设立医事服务费，规范医疗服务价格，实施药品阳光采购等一系列措施[1]。改革实施两年多来成效显著，但是尚且缺乏全面的效果评价研究，本研究利用已构建好的北京市医药分开综合改革效率与可及性评价指标集(表1)，对改革所取得的效果基于效率与可及性视角展开评价，有助于分析医药分开综合改革政策的成效与不足，为北京市进一步深化医疗卫生改革提供政策建议。

1 资料与方法

1.1 数据来源本研究数据来源于北京市卫健委信息中心对北京市医药分开综合改革的监测数据，包括各级医疗机构改革前的补报数据，监测机构为参加医药分开综合改革的89家三级医院、78家二级医院、部分一级医院及社区卫生服务中心，共计371家监测单位，数据时间跨度为2016年3月—2018年6月，只有慢性病长处方数据为北京市2017年4月—2019年12月全市监测数据。监测数据主要包括各医疗机构的收入情况、服务量情况、服务效率情况、长处方开具量情况等。

表1 北京市医药分开综合改革效率与可及性评价指标集

1.2 分析方法使用Stata SE 15.0进行统计分析，主要运用描述性统计方法分析评价北京市医药分开综合改革的各项评价指标，同时使用ITSA分析法分析各级医疗机构的门急诊量指标，分析其在改革实施前后的效果及演变趋势。ITSA是一种有效评价干预措施影响的准实验研究分析方法，它在综合考虑事物原有发展趋势的基础上，通过干预措施实施前后事物状态的比较来发现干预措施的实施效果。

2 结 果

2.1 分级诊疗建设北京市医药分开综合改革实施以来，三级医院每月诊疗人次呈下降趋势，二级医院每月诊疗人次变化不大，基层医疗机构每月诊疗人次上升趋势明显。2017年4月—2018年3月，三级医院诊疗人次为10 026.22万人次，与上年同期相比下降11.55%；二级医院为3 081.86万人次，与上年同期相比下降0.43%；基层医疗卫生机构为2 413.94万人次，与上年同期相比上升16.09%。可以看出，此次改革在分级诊疗建设方面成效显著，有效引导患者合理就医。

2.2 医疗服务效率总体来看，各级医疗机构的病床使用率与改革前相比下降幅度明显。2018年6月，病床使用率为84.95%，与改革前相比下降6.83%，二、三级医院病床使用率为86.86%，与改革前相比下降6.38%；平均住院日也呈下降趋势。2017年4月—2018年3月，全部监测医疗机构平均每月住院日为8.70天，与上年同期相比下降0.65天，二、三级医院为8.55天，与上年同期相比下降0.54天，医疗服务效率明显提升。

2.3 医疗机构服务量

2.3.1 门急诊量 2017年4月—2018年3月，全部监测医疗机构门急诊量为15 186.21万人次，与上年同期相比下降6.15%。其中三级医院门急诊量下降趋势显著，2017年4月—2018年3月，三级医院门急诊量为9 742.73万人次，与上年同期相比下降11.90%；改革对于二级医院门急诊量影响较小，门急诊量为3 032.53万人次，与上年同期相比基本持平，仅下降0.40%；基层医疗卫生机构门急诊量上升趋势最为明显，门急诊量达到2410.94万人次，与上年同期相比增加16.08%。

三级医院和基层医疗机构门急诊量在改革中受影响最大，运用ITSA分析改革对二者门急诊量变化水平和变化趋势的影响。改革前，三级医院门急诊量斜率为-0.64万人次/月(t=-0.12，P=0.902)，改革后，门急诊量下降107.72万人次(t=-2.15，P=0.042)，门急诊人次斜率为1.71万人次/月(t=0.30，P=0.767)(图1)，表明改革对北京市三级医院门急诊服务量产生显著影响，使得三级医院门急诊人次显著下降。基层医疗卫生机构改革前门急诊量斜率为0.04万人次/月(t=0.02，P=0.980)，改革后门急诊人次上升0.81万人次(t=0.05，P=0.962)，门急诊量斜率为6.45万人次/月(t=2.85，P=0.010)(图2)，表明改革对基层医疗卫生机构门急诊量并没有立刻产生明显影响，但是改革效应逐渐展现，在随后的几个月内，基层医疗卫生机构门急诊人次呈现出显著的上升趋势。

图1 三级医院门急诊人次ITSA

图2 基层医疗卫生机构门急诊人次ITSA

2.3.2 出院量 改革对各级医疗机构出院量的影响较小。2017年4月—2018年3月，全部监测医疗机构出院量为335.82万人次，与上年同期相比上升2.08%；三级医院出院量为283.49万人次，与上年同期相比上升2.67%；二级医院出院量为49.33万人次，与上年同期相比下降2.07%；由于基层医疗卫生机构2017年10月出现出院量的异常高值，使得总出院量达到3.00万人次，与上年同期相比增加20.21%，总体看来，基层医疗卫生机构的出院量也趋于平稳，变动幅度不大。

2.3.3 门诊普通号别、副主任医师及以上号别就诊人次占比 2018年6月，门诊普通号就诊人次为958.46万人，与上年同期相比增加2.83%，与改革前相比下降11.78%；副主任医师及以上号别就诊人次为223.80万人，与上年同期相比增加0.08%，与改革前相比下降23.64%。考虑到当年的全部监测医疗机构的门诊人次与上年同期相比增加2.39%，与改革前相比减少13.68%，门诊普通号别的挂号比例与改革前相比较为稳定，略有提升，副主任及以上号别的挂号比例降幅明显，改革有效地引导患者合理就医、理性挂号。

2.4 医疗机构收入

2.4.1 医疗收入增长率 由于本研究只有两年医疗收入数据，不能反映增长率前后变化情况，因此主要以两年内医疗收入变化情况展开分析。总体来看，二、三级医院医疗收入与改革前相比基本持平，略有增加，基层医疗卫生机构医疗收入呈明显上升趋势，增长效果显著。2017年4月—2018年3月，全部监测医疗机构医疗收入为1 439.11亿元，与上年同期相比增加3.82%。其中，三级医院医疗收入为1 175.66亿元，与上年同期相比增加2.57%；二级医院医疗收入为181.77亿元，与上年同期相比增加3.45%；基层医疗卫生机构医疗收入为81.68亿元，与上年同期相比增加27.15%。

2.4.2 门急诊、出院次(例)均费用增长率 2018年6月，全部监测医疗机构门急诊次均费用为482.53元，与改革前相比增加6.03%。其中二、三级医院门急诊次均费用与上年同期相比增幅不大，三级医院门急诊次均费用为550.99元，与改革前相比增加9.18%；二级医院门急诊次均费用为373.85元，与改革前相比增加1.45%；基层医疗卫生机构门急诊次均费用增长趋势明显，门急诊次均费用为346.65元，与2017年6月相比增幅较大，达到7.76%。

2.4.3 门急诊、出院药占比 本研究只获得各级医疗机构的总药占比数据，总体来看，全部监测医疗机构总药占比下降趋势明显，与改革前相比降幅较大，二、三级医疗机构总药占比均与改革前比较同样下降趋势明显，基层医疗卫生机构总药占比与改革前相比基本相同，保持在较高的水平。2018年6月，全部监测医疗机构门急诊和出院总药占比为34.91%，与改革前相比下降7.16个百分点。其中三级医院门急诊和出院总药占比为31.79%，与改革前相比下降8.10个百分点；二级医院门急诊和出院总药占比为36.62%，与改革前相比下降8.68个百分点；基层医疗卫生机构门急诊和出院总药占比为74.49%，与改革前相比上升0.44个百分点。

2.4.4 医疗机构体现管理和人力资源价值的收入占比 在医疗机构的各类收入中，除卫生材料与药品收入外，医事服务费、检查、治疗、手术、护理、床位等6类收入为体现管理和人力资源价值的收入类型。2018年6月，在全部监测医疗机构的收入结构中，门急诊与出院收入中体现管理和人力资源价值的收入占比均有明显增长趋势，上升幅度也较大。其中，门急诊收入中，与改革前相比上升7.31个百分点；出院收入中，与改革前相比上升8.92个百分点。

2.5 患者经济负担门急诊、出院患者次(例)均费用2个指标与医疗机构收入维度中的测算结果一致，详见上文。二、三级医院门急诊和出院次(例)均药费基本稳定，略有增减。基层医疗卫生机构门急诊和出院次(例)均药费涨幅明显，基层医疗卫生机构2018年门急诊次均药费为262.64元，与上年同期相比增加10.65%，出院例均药费为3 086.54元，与上年同期相比增加16.08%。

2.6 慢病药品服务由于缺乏基层医疗卫生机构配置药品种类数指标数据，暂未测算出相关结果。2017年4月—2019年5月，北京市基层医疗卫生机构慢性病长处方开具量为11.28万张。为了剔除2018年2—3月极端高值的影响，2017年4—12月，长处方开具量为3.17万张，2018年4—12月，长处方开具量为3.24万张，与上年同期相比增加2.09%，2019年4—12月，长处方开具量为4.36万张，与2018年同期相比增加34.57%，与2017年同期相比增加37.38%。总体来看，慢性病长处方开具量增长趋势明显，政策惠及人群越来越广，极大地提高老百姓买药取药的便利性。

2.7 其他维度北京市医保支出维度、就诊服务维度、医疗服务效率维度的每名医师负担的门急诊患者人次、每名医师负担的住院床日指标因缺乏数据暂未测算出相关结果。

3 讨 论

3.1 分级诊疗建设成效显著 合理就医秩序逐渐形成北京市医药分开综合改革通过医事服务费及其自付金额的差异化分级设置，引导患者就医下沉，很大程度上促进分级诊疗格局的实现。同时，改革还统一大医院与基层医疗卫生机构对高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等4类慢性病稳定期常用药品的采购和报销目录，并对符合条件的患者在基层医疗卫生机构提供2个月的长处方便利，有效分流三级医院门诊量。除患者流向发生改变外，据卫生部门统计，2017年，北京市医联体内双向转诊患者共计16.9万人次，比上年同期增加6.3%，其中医联体内上转患者13.6万人次，较上年同期增加2.6%，下转患者3.3万人次，较上年同期增加10.3%[2]。患者就诊挂号行为也趋于合理，副主任及以上号别的挂号比例降幅显著，门诊普通号的挂号比例与改革前相比略有提升。改革使得分级诊疗建设稳步推进，有效地引导患者合理就医、理性挂号，扭转十多年来基层诊疗量下降或徘徊的局面，大医院人满为患的状态也得到缓解。

3.2 医疗机构收入总量稳中有增 结构优化改革后二、三级医院医疗收入与改革前同期相比基本持平，略有增加，基层医疗卫生机构医疗收入呈明显上升趋势，增长效果显著。在收入结构方面，二、三级医疗机构总药占比均与改革前相比降幅较大，基层医疗卫生机构总药占比与改革前相比基本相同；门急诊与出院收入中体现管理和人力资源价值的收入占比也有明显增长趋势，上升幅度也较大。医疗机构收入在保持基本稳定的情况下含金量提高，改善对成本的补偿作用。

医疗机构收入的总量和结构性变化与医改政策有密不可分的关系，究其原因可能有：第一，改革通过设立医事服务费，用于补偿医疗机构因取消药品加成及挂号费诊疗费而损失的收入，补偿医疗机构运行成本，体现医务人员的劳务价值，建立医疗机构新的补偿机制，消除医疗机构追求药品收入的逐利机制；第二，规范医疗服务项目价格，按照总量控制、结构调整、有升有降的原则，降低医疗机构通过大型检查获得的高额利润，增加医疗机构开展医疗技术服务应得的合理报酬，鼓励医疗机构通过提供高质量的医疗服务增加收入；第三，推进药品阳光采购使得北京市药品平均价格下降8%，推进京津冀医用耗材联合采购使得耗材价格平均降幅达到15%以上[3]，进一步降低医疗机构的药占比与耗材占比；第四，改革还推行医疗机构开展处方审核和处方点评，健全医疗费用监测体系，加大对异常、高额医疗费用的预警等一系列促进合理用药的政策，有效遏制医疗机构不合理收入的增长。

3.3 就医次均费用上升 患者经济负担增加北京市医药分开综合改革实施以来，三级医院和基层机构患者的门急诊次均费用出现明显增加，二、三级医院门急诊和出院次(例)均药费基本稳定，略有增减，基层医疗卫生机构门急诊和出院次(例)均涨幅明显，除了经济社会发展的自然增长因素，还有以下两个方面导致这种情况发生。第一，由于之前在三级医院就诊的病情相对较轻的患者分流到基层[4]，使得改革后仍到三级医院就诊的患者需要更多的医疗服务，引发次均费用增加，而从高级别医院分流至基层的患者疾病负担也较改革前基层患者的疾病负担更重，导致基层次均费用的增加；除此之外，在药品阳光采购带来巨大药价降幅情况下，二、三级医院门急诊和出院次(例)均药费基本稳定，基层医疗机构门急诊和出院次(例)均药费涨幅明显；第二，分级别梯度化医事服务费的设立，使得高级别医院每人次门急诊的医事服务费远高于低级别机构，这与改革后三级医院门急诊次均费用增长幅度最大一致[5]。

3.4 医疗服务效率提升 医疗服务质量提高2017年4月—2018年3月，二、三级医院平均每月住院日与上年同期相比下降0.54天，降幅明显。改革通过取消药品加成、降低药品价格、设立医事服务费、规范医疗服务价格等价格手段，促使医疗机构转变运行机制，体现医务人员的劳务价值，同时配套多项加强成本和费用控制措施，鼓励医疗机构通过提高服务效率和服务质量增加收入。平均住院日缩短，便是因为二、三级医院在门急诊量减少的情况下，为了在收入平衡上有更好的表现，迫使医院加快床位周转，提高服务质量，才使各级医疗机构平均住院日呈下降趋势，医疗服务效率明显提升。同时也可以看到，二、三级医院的病床使用率与改革前相比有6%～7%的下降，可能是由于医疗机构为了提升医疗服务效率，压缩病床使用数量，以此获得最大的效率产出，二、三级医院出院量与改革前相比减少6%～8%。

3.5 医疗服务可及性提高 慢性病长处方便民北京通过优化诊疗流程、完善药物配备、允许长处方等方式提升基层对患者的吸引力，为防止基层医疗机构缺药少药，北京建立缺药登记制度，打通一、二、三级医疗机构医保报销的品种目录，如果患者到社区就诊时没有相应药品，登记后，一般能够在48～72小时配送到家。而对于糖尿病、高血压四类慢性病，北京将其使用的105种常见慢病药品全部配送到基层[6]。对于慢病长处方开具量，政策惠及人群越来越广，减少患者往返医疗机构的次数，节约时间，极大地提高老百姓买药取药的便利性。综合来看，北京市医药分开综合改革使得全市人民医疗服务可及性提高。

4 结论和建议

北京市医药分开综合改革多项举措共同发力，使得医疗卫生机构运行效率和患者利用医疗服务可及性有明显提升，促进医疗机构的发展模式由资源消耗规模扩张型向内涵质量效率集约型的转变。建议北京要继续加强基层医疗卫生机构医疗技术、人才队伍建设、药事服务能力，完善家庭医生签约制度，加快探索紧密型医联体建设，逐步优化医疗服务价格比价关系，持续降低药品和耗材价格，落实更新《北京市改善医疗服务规范服务行为任务清单》，不断改善医疗服务。