老年冠心病合并2型糖尿病病人血脂比值与冠状动脉病变严重程度的相关性

陈李娟，习 玲，韩 萌

冠心病(coronary heart disease，CHD)是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞，致使心肌缺血、缺氧或坏死的心脏病。血脂代谢异常是冠状动脉发生粥样硬化重要的危险因素。总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、极低密度脂蛋白胆固醇(very low density lipoprotein cholesterol，VLDL-C)水平升高会导致动脉粥样硬化，在临床实践中最受关注[1]。近年来，研究发现载脂蛋白B(Apolipoproteins B，ApoB)作为致动脉粥样硬化性脂蛋白的主要结构蛋白，可能比LDL-C更能有效预测冠心病的发生风险[1]。有研究使用血脂比值预测冠心病的发生、发展和预后。TC/高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、LDL-C/HDL-C、ApoB/载脂蛋白A1(ApoA1)比值最常被使用[2-5]，相较于常规血脂指标，其是否能更好地预测冠心病的严重程度存在争议。糖尿病(diabetes mellitus，DM)是冠心病发生、发展及死亡的独立危险因素[6]。相较于非2型糖尿病人群，糖尿病人群发生不良心血管预后的风险会高2～3倍[6]。糖尿病病人与健康人群的脂质、脂蛋白水平存在差异，表现为三酰甘油(triglyceride，TG)水平升高，HDL-C水平降低[7-8]。血脂比值是胰岛素抵抗的标志物，但是TG水平升高、HDL-C水平降低是否与糖尿病病人易发生冠心病相关仍存在争议。在2型糖尿病病人中，尚缺乏血脂及其比值与冠心病严重程度相关性的研究。本研究旨在探索老年冠心病合并2型糖尿病病人血脂比值TG/HDL-C、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、TG/ApoA1、LDL-C/ApoA1、非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)/ApoA1、ApoB/ApoA1与冠心病严重程度的相关性。

1 资料与方法

1.1 观察对象 选取2016年6月—2017年12月于山西医科大学第一医院住院并行冠状动脉造影检查确诊为冠心病的老年2型糖尿病病人204例。纳入标准：①临床资料完整，入院后完善血脂、血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)等指标检测；②未服用降脂药物或未规律服用降脂药物至少3个月。排除标准：①冠状动脉支架植入术后或冠状动脉搭桥术后病人；②心肌病、心肌炎及严重的心功能不全的病人；③1型糖尿病、糖尿病急性并发症病人；④严重的肝肾功能不全、恶性肿瘤、感染性疾病、自身免疫性疾病、血液系统疾病等病人。

1.2 资料收集 收集病人的年龄、性别、身高、体重、吸烟史、饮酒史、血压等临床资料，实验室检查包括TG、TC、HDL-C、LDL-C、脂蛋白a[lipoprotein(a)，Lp(a)]、ApoB、ApoA1、空腹血糖、HbA1c等，non-HDL-C为TC与HDL-C差值，计算体质指数(BMI)及TG/HDL-C、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、TG/ApoA1、LDL-C/ApoA1、non-HDL-C/ApoA1、ApoB/ApoA1。

1.3 诊断标准 糖尿病的诊断符合世界卫生组织(WHO)糖尿病专家委员会(1999)提出的诊断标准。冠心病诊断标准：行经皮冠状动脉造影检查，对左主干、回旋支、前降支、右冠状动脉及主要分支(钝缘支、对角支、后将支等)的狭窄程度进行判断，至少1支冠状动脉或其主要分支直径≥50%的狭窄[9]，即可诊断为冠心病。

1.4 冠状动脉病变评估及分组 根据病人冠状动脉造影结果，应用Gennisi积分(GS)标准[10-11]评估冠状动脉病变严重程度。冠状动脉狭窄积分：<26%为1分，26%～<51%为2分，51%～<76%为4分，76%～<91%为8分，91%～<100%为16分，闭塞为32分。不同节段的冠状动脉相应系数：①左主干病变为5.0；②左前降支病变近段、中段、远段分别为2.5、1.5、1.0，第一、二对角支分别为1.0、0.5；③左回旋支病变近段、中段、远段分别为2.5、1.5、1.0，钝缘支为1.0；④右冠状动脉病变近段、中段、远段、后降支均为1.0。每支冠状动脉狭窄积分乘以其相应系数为该血管积分，所有冠状动脉积分之和即为GS积分。其中，对于一支血管多处狭窄病变，按狭窄最严重处计算。总积分<20分为低分组，20～<50分为中分组，≥50分为高分组。

2 结 果

2.1 3组临床资料比较 本研究共纳入老年冠心病合并2型糖尿病病人204例，其中男111例，女93例；年龄(67.47±6.14)岁。按20分和50分为GS评分分界点，将所有病人分为低分组(72例)、中分组(81例)、高分组(51例)。随着冠状动脉病变严重程度的增加，老年男性病人比例上升，差异有统计学意义(P<0.05)。3组年龄、吸烟史、饮酒史、高血压病史、体质指数、血压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 3组临床资料比较

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 3组生化指标比较 与低分组相比，高分组TC、LDL-C、non-HDL-C、空腹血糖、HbA1c水平升高，ApoA1水平降低；中分组空腹血糖水平升高；差异均有统计学意义(P<0.05)。与中分组相比，高分组HbA1c水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)。3组TG、HDL-C、ApoB、Lp(a)水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

组别例数TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)non-HDL-C(mmol/L)低分组722.00±1.664.10±0.991.05±0.222.22±0.813.05±0.93中分组811.97±1.124.27±1.260.99±0.252.38±0.973.28±1.13高分组511.95±1.134.67±1.17①0.98±0.242.67±0.84①3.69±1.08①F值0.0173.7501.7193.9295.539P0.9830.0250.1820.0210.005组别ApoB(g/L)ApoA1(g/L)Lp(a) (mg/L)空腹血糖(mmol/L)HbA1c(%)低分组0.82±0.221.18±0.23216.87±200.406.94±2.635.71±3.13中分组0.85±0.241.12±0.27236.30±235.428.15±3.32①5.98±3.51高分组0.92±0.281.05±0.22①245.22±230.618.44±4.07①8.35±1.97①②F值2.4244.2370.2693.79212.941P0.0910.0160.7650.0240.000

与低分组比较，①P<0.05；与中分组比较，②P<0.05。

2.3 3组血脂比值比较 高分组病人TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、non-HDL-C/ApoA1、LDL-C/ApoA1、ApoB/ApoA1比值高于低分组与中分组，差异均有统计学意义(P<0.05)；3组TG/HDL-C、TG/ApoA1比值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

组别例数TG/HDL-CTC/HDL-CLDL-C/HDL-CTG/ApoA1non-HDL-C/ApoA1LDL-C/ApoA1ApoB/ApoA1低分组722.10±2.443.99±0.942.15±0.741.69±1.262.64±0.761.92±0.720.72±0.20中分组812.10±1.294.40±1.132.44±0.871.80±0.983.00±0.992.16±0.790.79±0.23高分组512.09±1.254.92±1.31①②2.77±0.75①②1.88±1.033.63±1.29①②2.57±0.71①②0.89±0.25①②F值 0.00010.3698.9840.47114.61811.3639.147P 1.0000.0000.0000.6250.0000.0000.000

与低分组比较，①P<0.05；与中分组比较，②P<0.05。

2.4 各指标与GS评分的相关性 采用Spearman相关分析计算相关系数，TC、LDL-C、non-HDL-C、空腹血糖、HbA1c、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、non-HDL-C/ApoA1、LDL-C/ApoA1、ApoB/ApoA1与GS评分呈正相关，ApoA1与GS评分呈负相关，详见表4。在控制影响因素空腹血糖和HbA1c后，血脂比值TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、non-HDL-C/ApoA1、LDL-C/ApoA1、ApoB/ApoA1仍与GS评分存在较强相关性(r值分别为0.266、0.273、0.290、0.265、0.232)。详见表5。

表4 各指标与GS评分的相关性

表5 控制影响因素后各血脂指标与GS的相关性

3 讨 论

相较于未患糖尿病的冠心病病人，冠心病合并糖尿病病人的长期生存期明显降低[12]。因此，应更加关注影响冠心病合并糖尿病病人冠状动脉病变发生、发展及预后的危险因素。而加强血糖控制并未提高冠心病合并糖尿病病人的生存期，2型糖尿病病人普遍存在血脂异常，是发生冠心病的危险因素[13]。2型糖尿病病人存在高水平TG、ApoB和低水平HDL-C[8]，高三酰甘油血症与早期心血管疾病相关[14]。因此，在2型糖尿病病人中，检测血脂相关危险因素对冠心病的发生、发展有重要意义。

Framingham心脏研究中心的调查者首次表明，发生心血管疾病的风险随着致动脉粥样硬化脂蛋白携带的胆固醇含量[如低密度脂蛋白(LDL)]的增加而增加，且与抗动脉粥样硬化脂蛋白运输的胆固醇浓度[如高密度脂蛋白(HDL)]呈负相关[15]。这个发现同样适用于不同性别、不同年龄层和不同种族的人，在临床实践中，以TC、LDL-C、HDL-C使用最为广泛。然而，单纯以TC、LDL-C、HDL-C评价心血管疾病发生风险是不够的，其他的脂蛋白[如极低密度脂蛋白(VLDL)]也是致动脉粥样硬化的因子。non-HDL-C为总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇差值，是所有致动脉粥样硬化脂蛋白中的胆固醇含量，相较于LDL-C、non-HDL-C能更好地预测冠心病的发生[16]。本研究结果表明随着TC、LDL-C、non-HDL-C水平升高，冠状动脉病变严重程度增加(P<0.05)。

载脂蛋白发现于脂蛋白的磷脂双分子层，其决定了脂蛋白的作用和功能。高密度脂蛋白颗粒上的载脂蛋白以ApoA1为主，低密度脂蛋白颗粒以ApoB为主。载脂蛋白浓度的测量同样可以反映脂蛋白浓度。因为ApoB不仅存在于LDL颗粒，也存在于其他致动脉粥样硬化脂蛋白上(如VLDL)，相较于LDL-C、ApoB更能反映致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒浓度[17]。本研究结果表明，ApoA1水平越低，冠状动脉病变越严重，ApoA1水平与糖尿病病人发生冠心病的严重程度呈负相关。

有研究证实，血脂代谢异常在冠状动脉粥样硬化的发生和发展中发挥着重要的作用，促动脉粥样硬化、抗动脉粥样硬化相关血脂指标分析是冠心病的危险因子和保护因子，冠状动脉粥样硬化即为这两个因素之间相互作用的结果。在早期病理状态下，各种血脂指标尚处于正常范围，各血脂指标之间的比例已发生变化，使用血脂比值可较早反映这些变化，所以相较于单项血脂，血脂比值能更早地预测冠心病的发生与发展，并且对冠心病的敏感性也较高。

近年来，有研究表明血脂比值与冠状动脉狭窄严重程度具有相关性。Yang等[18]研究采用GS评分评估冠状动脉病变，异常的脂质代谢与GS评分相关，且LDL-C/HDL-C和TC/HDL-C优于其他脂质参数。Momiyama等[19]也指出LDL-C/HDL-C与冠状动脉粥样硬化相关，但未比较其他血脂比值。本研究结果显示，高分组TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、non-HDL-C/ApoA1、LDL-C/ApoA1、ApoB/ApoA1水平高于低分组与中分组(P<0.05)，且与GS评分存在正相关关系。在控制影响因素空腹血糖和HbA1c后，这些血脂比值仍与GS评分存在较强相关性(r>0.230)，优于单项血脂指标。Du等[20]研究纳入380例新发冠心病合并2型糖尿病病人，采用GS评分系统研究血脂与冠状动脉病变严重程度的相关性，经多因素回归分析后发现ApoB/ApoA1比值为最强预测因子。故血脂比值对评估冠心病合并2型糖尿病病人冠状动脉病变严重程度有一定的临床价值。

综上所述，血脂是老年2型糖尿病病人发生冠心病风险的关键。除常规血脂指标外，血脂成分比值在心血管疾病的风险预测中有独特优势，具有更高的预测价值。但本研究样本量小，仍需大样本、多中心、前瞻性研究进一步验证。