家庭医生“1+1+1”签约管理高血压病人效果评价

赵西芳，吴 菁，李恒娜，黄 学

高血压是引起心、脑、肾等靶器官损害的重要危险因素，严重危害人类健康，已成为严重的公共卫生问题[1]。研究表明，依托社区开展高血压管理是控制高血压、预防心脑血管疾病的有效途径[2-3]。但调查显示，社区高血压管理仍存在治疗率低、血压控制率低、危险因素控制不佳等问题[4-5]。如何有效解决这些问题仍然是社区高血压管理的难点问题，亟待有效解决。近年来，家庭医生制广泛应用于社区慢性病防治工作中，取得了一定成效，但也存在签约服务内容履行不到位、签而不约等问题[6]。家庭医生“1+1+1”签约是指居民自愿选择与1家社区卫生服务中心家庭医生、1家区级医院、1家市级医院进行组合签约。为了让居民享有连续、便捷、高效的综合卫生服务，上海市推出了“1+1+1”签约的新型签约服务模式。本研究旨在评价家庭医生“1+1+1”签约服务模式对社区高血压病人的管理效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 从2017年10月与本社区14名家庭医生签约的高血压病人中，根据签约比例大小，采用容量比例概率抽样(PPS)抽样法随机选取246例原发性高血压病人作为签约组。从上海市社区高血压管理信息系统中随机抽取246例未签约病人作为对照组。纳入标准：年龄35～79岁；符合《中国高血压防治指南2010年修订版》[7]制定的高血压诊断标准；知情同意，愿意接受社区卫生服务中心管理。排除标准：心脑血管严重并发症；肝、肾、肺功能障碍者；自身免疫性疾病病人；精神疾病；听力障碍病人、盲人及行动不便者。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查 签约组和对照组病人在干预前后均接受面对面问卷调查，两次调查采用同一问卷。问卷内容包括病人一般情况及高血压相关危险因素等。调查员均接受统一培训，现场调查后由专人负责问卷审核和质量控制。

1.2.2 干预方法 签约组病人与家庭医生进行一对一签约，采用家庭医生“1+1+1”组合签约管理模式，建立“家庭-家庭医生健康驿站-社区卫生服务中心-二三级医院”服务网络，采取“分片包干、团队合作、责任到人”的运转模式。管理团队在原有的全科医生、社区护士、乡村医生基础上，新增规范化培养的社区(乡村)医生、通过政府购买公共卫生服务的方式招募社会人员担任家庭医生助理。具体服务措施：①根据病人的危险因素、脏器损害、血压控制等情况进行危险因素分层和总体健康状况评估，根据评估结果予以个体化健康指导；②签约病人可在社区卫生服务中心享受优先预约就诊及免费健康体检服务；③通过上门、电话、微信等方式向病人提供健康咨询服务，指导病人合理用药和正确就医；④病人可通过上海市预约号源管理平台，优先预约转诊二级、三级医院的专科门诊或专家门诊；⑤可以为病情稳定的病人开具1～2个月的用药量；⑥对经家庭医生转诊至二级、三级医院就诊的病人，回到社区就诊时，家庭医生可以延续上级医院用药医嘱中的相同药品；⑦在辖区内每个村/居委设立家庭医生健康驿站，配备电脑、处方打印机、投影仪、血压计、血糖仪、体重秤、腰围尺、健康处方取阅栏等，家庭医生每周至少预约签约病人到站点开展一次医疗咨询、代配药及健康教育服务，就病人用药、饮食、运动进行个体化指导；⑧根据病人并发症严重程度，优先为签约病人建立家庭病床。

对照组采用常规管理，由乡村(社区)医生定期随访、定期监测血压，并嘱病人定期到社区门诊复诊。

1.2.3 血压测量 采用上海万达全程健康服务有限公司提供的ehealth5A-IP电子血压计测量右侧上臂动脉血压，每次测量前休息10 min，测量2 次取平均值。病人取坐位，双脚平放于地面，放松且身体保持不动，不说话。

1.3 评价指标 比较两组高血压病人吸烟行为、饮酒行为、体力活动缺乏率、超重/肥胖率、规律服药率、规范管理率及血压控制率等指标。高血压是指在未用降压药情况下，收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg或经医院诊断为高血压病，目前正在服用降压药者[7]；超重或肥胖：体质指数(BMI)24.0～<28.0 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖；吸烟是指连续或累积吸烟超过6个月，且调查前1个月仍在吸烟；饮酒是指调查前12个月内有饮酒行为；体力活动缺乏是指每天体力运动少于30 min或每周有氧运动不足1次；相关服务规范参照《国家基本公共卫生服务规范(第3版)》[8]：规范化管理是指对纳入社区管理的原发性高血压病人，社区卫生服务中心每年至少提供4次血压监测，询问病情，了解服药情况，并提供合理用药、平衡膳食、科学运动、戒烟限酒等指导；规律服药是指病人规律服药，不出现间断服药、不服药现象；规范管理率=按照规范要求进行规范化管理例数/纳入研究例数×100%；规律服药率(%)=规律服药例数/纳入研究例数×100%；血压控制达标人数是指最近一次随访血压达标人数，若失访则判断为未达标，血压控制是指收缩压<140 mmHg和舒张压<90 mmHg(65岁及以上病人收缩压<150 mmHg和舒张压<90 mmHg)；血压控制率(%)=最近一次随访血压达标人数/纳入研究病人例数×100%。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 签约组与对照组各入选原发性高血压病人246例，干预前两组调查问卷回收率为100%，问卷有效率为100%。干预1年后，签约组病人失访3例，回收问卷243份，问卷有效率为98.78%；对照组病人失访5例，回收问卷241份，问卷有效率为97.97%。两组性别、年龄、文化程度、病程、高血压家族史及合并糖尿病比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 干预前两组高血压危险因素及血压控制情况比较 干预前，两组吸烟行为、饮酒行为、体力活动缺乏率、超重/肥胖率、规律服药率、BMI、收缩压、舒张压、规范化管理率、血压控制率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 干预前两组高血压危险因素及血压控制情况比较

2.3 干预后两组高血压危险因素及血压控制情况比较 干预后，签约组饮酒率、体力活动缺乏率、超重/肥胖率、BMI、收缩压、舒张压明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；签约组规律服药率、规范管理率、血压控制率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组吸烟行为比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 干预后两组高血压危险因素及血压控制情况比较

3 讨 论

随着人口老龄化不断加剧，高血压患病率逐年上升，社区规范化管理是高血压管理的关键[9]。上海实施社区高血压管理十余年来，虽然取得一些成效，但在管理过程中，过多地注重管理覆盖面和管理人数，社区医生更多地只能做到“量的达标”，而缺乏对病人进行个性化用药指导、健康教育与生活方式干预[10]。而高血压是慢性病，高血压病人需要长期进行有效的药物和非药物治疗才能有效控制血压，因此，高血压管理也应该是持续的、动态的、互动的过程[11]。近年来，在高血压管理过程中，社区也积累了不少经验，在不断地完善和优化管理模式，逐渐由重“量”转向重“质”。家庭医生“1+1+1”签约管理高血压，更加强调“自愿”原则，家庭医生更侧重对病人进行个体化、精细化管理，并注重病人的个人感受，让病人主动参与管理，而不是被动管理。

本研究显示，实施“1+1+1”签约管理1年后，签约组病人饮酒率、体力活动缺乏率、超重/肥胖率明显低于对照组，说明签约管理在督促高血压病人适当运动及控制体重等方面具有促进作用。两组吸烟行为均无明显改善，与其他研究结果[12]相似。提示应对高血压病人吸烟行为进行强化干预。签约管理1年后签约组规律服药率、规范管理率、血压控制率明显高于对照组，而对照组规律服药率、规范管理率和血压控制率均无明显提高。分析其原因：①高血压病人与家庭医生建立“1+1+1”签约关系后，病人配药、门诊就诊、住院、转诊均需要通过自己签约的家庭医生，真正实施首诊负责制，医患关系更为紧密，病人对家庭医生更加信任，配合度更高，家庭医生也更加了解病人的基本情况和病情变化，有利于家庭医生对病人进行个体化、精细化、规范化管理；②“1+1+1”签约服务内容更加充实，有了二级、三级医院的技术支撑，分诊转诊更有针对性、效率更高，家庭医生对病人的督促作用更加明显，更容易提高病人的遵医行为；③本社区试点实施家庭医生健康驿站建设，在辖区内所有村/居委均设立家庭医生健康驿站，作为家庭医生与病人的活动场所，每周均有家庭医生到固定的村/居委健康驿站为病人开展诊疗、配药服务与健康教育，通过讲座、座谈、个别交流等形式指导病人如何合理用药、合理膳食、科学运动等，拓宽医患交流途径，增加医患交流互动机会，有助于病人获取更全面的高血压防治知识，掌握健康自我管理技能，自觉纠正不利于控制血压的行为；④本社区率先试点实行家庭医生助理岗位应聘制度，通过政府购买公共卫生服务的方式，招募社会人员担任家庭医生助理，极大地缓解家庭医生的服务压力，让家庭医生团队有人力、有能力对病人进行个体化、精细化管理，提高管理质量。

本研究表明，家庭医生“1+1+1”签约管理高血压病人，可以有效控制高血压危险因素，对提高病人的遵医行为及血压控制率取得一定成效。但本研究也存在一定局限性：①缺乏对病人生化指标的比较，导致研究结果不够全面；②由于家庭医生个人能力高低不同，可能会对病人的行为干预结果产生一定的偏倚。

综上所述，家庭医生“1+1+1”签约管理高血压人群，是将群防群治策略与个体化防治相结合的社区高血压管理模式，在减少高血压危险因素、提高病人遵医行为及血压控制率方面显示出一定的优势。