DSCTA心肌首过灌注联合冠状动脉成像诊断冠心病心绞痛的效果

张吉琛，罗 艳

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary artery disease，CAD)是指冠状动脉及其分支粥样硬化，心绞痛为冠心病的常见临床表现，可诱发病人出现急性心肌梗死、心力衰竭并发症，严重影响病人的身心健康[1-2]。早期对存在高危因素的病人或者相关目标人群开展冠心病心绞痛筛查，以及对目标人群给予早期防治措施，有利于降低冠心病心绞痛的发病率和致死率，有利于改善病人的预后[3-4]。冠状动脉当前常用的影像学检查方法，主要包括冠状动脉造影[5]、数字螺旋CT减影血管成像(digital spiral CT subtraction angiography，DSCTA)[6]、冠状动脉磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)[7]等。特别是DSCTA的应用能够减少病人接受X线照射的剂量及检查次数，提供更加客观可靠、科学有用的信息[8]。不过单独使用任意一项检查都具有一定的局限性，为此需要进行联合分析[9-11]。本研究探讨了DSCTA心肌首过灌注联合冠状动脉成像诊断冠心病心绞痛的效果，为冠心病心绞痛的诊断与治疗提供更多的临床信息。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年2月—2017年12月在我院诊治的冠心病心绞痛病人68例(心绞痛组)，其中男38例，女30例；年龄24～74(56.39±2.19)岁；病程最短2 h，最长18年，平均(8.45±1.22)年；疾病类型：稳定型心绞痛56例，不稳定型心绞痛12例。同期选择正常健康成人90名(对照组)，其中男50名，女40名；年龄25～76(55.99±1.48)岁。心绞痛组病人均经冠状动脉造影确诊，都存在典型心绞痛发作的症状。对照组入选标准：既往心电图数据正常；既往及当前都没有冠心病心绞痛的体征与临床症状；既往无其他先天性或后天性心脏器质性病变；无药物过敏史及心、肝、肺、肾等功能衰竭病变；心脏体格检查指标均正常。心绞痛组与对照组均无碘对比剂过敏史，都具有DSCTA心肌首过灌注联合冠状动脉成像检查适应证；排除妊娠与哺乳期妇女，静息状态下血压≤190/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，在自愿条件下签署知情同意书。本研究获得医院伦理委员会的批准。

1.2 检查方法 所有入选者都给予DSCTA心肌首过灌注联合冠状动脉成像，病人在接受DSCTA检查前12 h，禁止摄入咖啡因、雪碧和可乐等，检查前4～6 h禁水，控制心率在60～75次/min，在整个检查期间病人尽可能维持浅慢平静的呼吸。所有研究对象在检测时，取仰卧位，采用GE公司的Aquilion one 64层螺旋CT，留置针连接双通道高压注射器，对支气管分叉至心脏隔膜下1 cm左右范围进行扫描。常规扫描参数：100 kV的管电压，视野(FOV)180～220 mm，管电流300～450 mA，层厚0.5 mm，间隔0.5 mm。应用双筒高压注射器经右侧肘前静脉以5 mL/s流速注射优维显50～70 mL，扫描参数管电压120 kV，管电流350～450 mA。造影成像后，通过GE配套的工作站将胸主动脉近端区域设定为扫描系统CT监测的感兴趣区域，扫描过程中同步记录心电图，当兴趣区内密度达到180 Hu时自动开启静息心肌灌注和冠状动脉扫描，同时于扫描开始后间隔10 s、20 s、30 s进行心肌灌注延迟静息扫描。

1.3 观察指标 ①图像质量标准，优(4分)：冠状动脉显示清晰，管壁连续完整、锐利；良好(3分)：管壁轻度伪影，不影响诊断；中等(2分)：管壁中度伪影，尚可做出诊断；差(1分)：管壁严重伪影，不能诊断。②记录静息下灌注期及延迟10 s、20 s、30 s的心肌密度CT测量值。③将扫描原始图像数据导入GE工作站进行冠状动脉图像重建，包括最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面三维重建、曲面重建等，得出心肌内碘分布图，记录总碘摄入量、碘注入速率。④记录两组的辐射剂量，包括CT剂量指数、剂量长度乘积，计算得出每个病人的有效辐射剂量(effective dose，ED)。全部影像学图像评价结果由2名具有高年资影像诊断经验医师采用盲法读片，并协商后产生。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.00统计学软件进行数据分析。计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组图像显示质量比较 心绞痛组病人均被DSCTA心肌首过灌注联合冠状动脉成像检出冠心病，两组图像显示质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，多为3～4分。详见表1。

表1两组图像显示质量评分比较单位： 例(%)

组别例数4分3分2分1分心绞痛组6850(73.5)13(19.1)3(4.4)2(2.9)对照组 9060(66.7)22(24.4)5(5.6)3(3.3)

注：两组图像显示质量评分比较，P=0.831。

2.2 两组心肌密度CT测量值比较 心绞痛组静息下灌注期、延迟10 s、20 s、30 s各期的心肌密度CT测量值较对照组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

组别例数灌注期延迟10 s延迟20 s延迟30 s心绞痛组6891.48±7.29107.49±7.88102.48±6.6695.87±6.14对照组90105.39±14.28141.42±29.32119.44±17.59104.29±10.81t值-6.294-12.011-7.493-5.305P 0.013 0.000 0.009 0.021

2.3 两组碘注入情况比较 两组总碘摄入量及总碘注入速率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

组别例数总碘摄入量(g)总碘注入速率(g/s)心绞痛组6819.44±2.1916.30±2.14对照组9020.00±1.7416.98±1.77t值-0.633-0.533P 0.278 0.411

2.4 两组辐射剂量比较 心绞痛组CT剂量指数、剂量长度乘积和有效辐射剂量高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

组别例数CT剂量指数(mGy)剂量长度乘积(mGy·cm)有效辐射剂量(mSv)心绞痛组6839.48±5.29421.49±48.208.78±0.81对照组 9026.87±4.14398.01±37.106.39±0.88t值 7.1045.2226.015P 0.0110.0270.018

3 讨 论

冠心病也称缺血性心脏病，在我国的发病人数逐年增加。该病在相当长的一段时间内无自觉症状，但是随着病情的加重，可出现典型心绞痛症状，甚至在出现心肌梗死、心源性休克时才确诊，为此早期诊断具有重要的价值[12]。

冠状动脉造影为诊断冠心病的金标准，但是为有创性检查，也具有风险大、操作复杂等特点，且很难显示病变所在的管壁变化和粥样斑块性质、形态等详细情况[13]。伴随着医疗设备技术的快速发展，不断推出新一代的螺旋CT硬件，新一代的螺旋CT设备的空间分辨率和诊断分辨率得到显著提升，尤其是DSCTA冠状动脉成像能够为病人提供心肌功能检查、心脏解剖以及心脏和血管的快速大范围扫描于一体的一站式服务[14]。心肌灌注是衡量心肌功能的一个重要指标，是指单位时间内流经单位体积心肌的血液体积，采用CT技术监测心肌首过灌注，能够鉴别存活心肌以及精确定位心肌缺血病灶，寻找病变血管[15]。

本研究显示心绞痛组病人均被DSCTA心肌首过灌注联合冠状动脉成像检出冠心病，两组入选者的图像显示质量评分对比差异无统计学意义(P>0.05)，多为3～4分，表明心肌首过灌注联合冠状动脉成像具有很好的图像成像质量。有研究显示，对心绞痛的检测除DSCTA心肌首过灌注联合冠状动脉成像扫描外，还需利用增强心肌收缩的血管扩张类药物增加心肌耗氧量，更加有利于鉴别诊断冠心病[16]。心肌灌注可用于评价心肌细胞的代谢和功能变化，在静息呼吸状态下对病人进行冠状动脉造影后所得到的心肌灌注增加量等同于病人心肌灌注储备，而此时心肌灌注增加量直接与冠状动脉的狭窄程度相关，可用于诊断血管病变[17]。DSCTA心肌首过灌注联合冠状动脉成像过程中，不仅可通过注射对比剂来实现病灶诊断，还能够连续动态扫描多个选定敏感区域，进而综合评价灌注组织的微观血流变化状态。有研究显示，DSCTA心肌灌注可用于评价心肌灌注状态改变，对心肌缺血和心肌梗死的鉴别具有重要价值[18]。特别是该检查技术具有良好的阴性预测值、敏感性以及特异性，可以在一定程度上替代之前一直应用的冠状动脉造影检查。本研究显示心绞痛组静息下灌注期及延迟10 s、20 s、30 s心肌密度CT测量值低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。检测结果显示，静息状态下，正常值的心肌强化的峰值期延迟10 s出现，紧接着心肌密度测量值和心肌强化程度都相继降低和消退，心绞痛组也在延迟10 s时出现缺血心肌强化峰值，随后心肌强化程度和心肌密度测量值逐步减小。从机制上分析，心绞痛组病人拥有不同程度的冠状动脉粥样硬化区域，导致部分冠状动脉分支出现狭窄甚至闭塞，进而破坏血管床以及降低血流分布容积，影像学上显示的是心肌血管床内造影剂检测的心肌密度CT测量峰值降低[19-20]。

冠心病的理想诊断技术应该能够一站式获取冠状动脉解剖学影像和血流动力学数据[21]。DSCTA扫描球管旋转一圈就可以全部覆盖心脏扫描范围，实现全心灌注成像，可获得全心、实时、动态、多方面的形态与功能学详细信息，同时获得优良的冠状动脉和心肌灌注成像信息[22]。本研究显示两组总碘量及总碘注入速率对比差异无统计学意义(P>0.05)；心绞痛组CT剂量指数、剂量长度乘积和有效辐射剂量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。相关研究表明冠状动脉CT血管造影成像对冠状动脉狭窄性病变显示具有较高准确性，能满足临床冠状动脉介入治疗前筛选的需要，可有效判断冠状动脉狭窄情况[23-24]。心肌灌注诊断技术能够有效界定缺血心肌和正常心肌，可根据绘制的心肌时间强化密度曲线对心肌缺血病变程度和范围进行诊断，且具有定位准确、可重复性高、受操作者主观影响较小等优点[25]。本研究也有一定的局限性，研究的样本量相对较少，心肌首过灌注的剂量标准还不明确，图像质量也与病人的体质有很大的关系，将在下一步进行深入分析。

综上所述，DSCTA心肌首过灌注联合冠状动脉成像诊断冠心病心绞痛可提供更多的影像信息，可有效反映病人心肌功能，有利于疾病的早期诊断。