冠心病PCI术后病人实施社区中西医结合心脏康复的效果观察

周召锋，吴春阳，施亚明，王 斌，陈荣敏，杨红莹，李学美，张诚霖

近年来，冠心病在我国的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，已成为威胁人民群众健康的重要疾病。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)为目前国内外治疗冠心病成熟、有效的方法，且手术病人不断增加；但PCI不能阻止动脉粥样硬化的进程。PCI后规范合理的心脏康复对减少PCI术后相关并发症、再次住院率、主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生，有效控制相关心血管危险因素，延缓疾病的进展具有重要作用[1]。目前国内外相关指南将冠心病的心脏康复放在重要位置[2-3]。心脏康复在国外已开展多年，而我国的心脏康复工作处于起步阶段，缺乏经验，且国情复杂，心脏康复工作的开展存在诸多困难。本研究通过对三级医院参与指导下的社区中西医结合心脏康复的有效性、安全性进行研究，旨在初步探讨适合我国国情的心脏康复模式。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年12月—2018年8月在我院行冠状动脉造影检查明确诊断为冠心病，并首次行PCI术治疗的病人95例。纳入标准：①年龄≤75岁，愿意并能配合治疗及随访；②危险分层为低中危病人；③签署知情同意书。排除标准：①急性心肌梗死1个月内；②重度心力衰竭[美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅲ级、Ⅳ级]；③电解质紊乱、酸碱平衡失调；④肢体活动障碍及意识障碍者；⑤慢性阻塞性肺疾病；⑥严重的主动脉缩窄；⑦肥厚梗阻性心肌病；⑧近期发生的非心脏原因的可影响运动能力的疾病或可因运动而加剧病情的疾病(如感染、肾衰竭、甲状腺毒症)；⑨恶病质状态；⑩智能障碍、认知障碍；精神病个人史及家族史；拒绝参加本研究。

1.2 分组 采用随机数字表法将95 例病人分为常规治疗组(对照组)46例和心脏康复组(康复组)49例。

1.3 方法 两组病人均给予PCI术后规范化的药物治疗。对照组给予冠心病常规二级预防，康复组接受三级医院参与指导下社区中西医结合心脏康复。95例病人住院期间均进行冠心病二级预防知识的宣教，使病人认识二级预防的重要性。康复组病人出院1周后至我院下属的黄海社区卫生中心进行中西医结合心脏康复。

1.3.1 康复组

1.3.1.1 心脏康复运动方法 病人由我院心脏康复专业医生通过6 min步行试验制定中西医结合运动处方。运动方式采用快走结合太极拳。运动前进行5～10 min热身，然后进行20～30 min快走，休息10～15 min，然后进行20～30 min太极拳训练，运动后进行5～10 min的恢复活动。运动频率3～5次/周。病人运动过程中，由经我院心脏康复中心培训合格的社区康复团队医生进行监护。病人运动过程中佩戴运动手环监测心率，同时采用自我感觉用力分级(Borg指数)调整运动强度。如病人运动时出现胸闷、胸痛、心慌、气短、头晕、周身乏力等症状时，即刻停止运动，休息，及时调整运动方案或暂停心脏康复训练。

1.3.1.2 冠心病二级预防知识宣教 每周组织病人进行1次心血管疾病防治知识讲座，通过建立“心脏康复俱乐部”微信群，对病人进行用药指导、饮食指导、戒烟干预和心理辅导，同时使用“心脏康复自助手册”帮助病人改变不良生活方式，提高治疗的依从性。

1.3.2 对照组 给予冠心病常规二级预防指导。按常规进行电话、门诊随访，并给予心脏康复宣教，包括合理饮食、规律服药、适当运动、定期复诊等。

1.4 观察指标 比较两组干预前及干预6个月后血压、血糖、血脂控制达标率，6 min步行试验距离，生活质量评定量表(SF-12量表)评分，主要心血管不良事件(MACE)发生率及因胸闷、胸痛、心慌等不适症状或因焦虑等因素再次住院率。

2 结 果

2.1 两组病人基线资料比较 两组性别、年龄、吸烟及合并症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病人基线资料比较

注：两组各项比较，P>0.05。

2.2 两组血压、血糖、血脂控制达标率比较 与干预前相比，干预6个月后对照组及康复组收缩压控制达标率、糖化血红蛋白控制达标率及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)控制达标率均上升，差异均有统计学意义(P<0.05)。干预6个月后，康复组收缩压控制达标率、糖化血红蛋白控制达标率及LDL-C控制达标率均较对照组升高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组干预前后血压、血糖、血脂控制达标率比较 单位：例(%)

与本组干预前比较，①P<0.05；与对照组同期比较，②P<0.05。

2.3 两组6 min步行试验距离比较 与干预前相比，干预6个月后对照组与康复组6 min步行试验距离均增加，差异有统计学意义(P<0.05)。干预6个月后康复组6 min步行试验距离增幅大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

组别例数干预前干预6个月后对照组46451.09±55.69469.68±47.64①康复组49449.81±56.02524.57±65.12①②

与干预前比较，①P<0.05；与对照组同期比较，②P<0.05。

2.4 两组预后情况比较 对照组总MACE事件、心肌梗死、再次血运重建发生率较康复组增加，但差异无统计学意义(P>0.05)。康复组病人再入院率较对照组降低，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

2.5 两组生活质量评分比较 与干预前相比，干预6个月后对照组及康复组生活质量评分均增加，但对照组差异无统计学意义(P>0.05)，康复组干预前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。干预6个月后，康复组生活质量评分增幅大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表4 两组预后情况比较 单位：例(%)

与对照组比较，①P<0.05。

单位：分

与本组治疗前比较，①P<0.05；与对照组同期比较，②P<0.05。

3 讨 论

心脏康复是一门涵盖多学科(包括心血管医学、康复医学、营养学、运动医学、心理学)、多方面(包括医院、社区、家庭)的治疗体系，通过药物、营养、戒烟、运动、心理及社会支持等综合干预手段，改变病人的不良生活方式，帮助病人培养并保持健康的行为，实现对心血管疾病各种危险因素的有效控制，延缓或逆转动脉粥样硬化的进展，使病人的生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，更好地回归社会[4-5]。心脏康复已成为冠心病二级预防的重要组成部分。

西方国家已积累了大量心脏康复的经验，并建立和开展了很多有效的心脏康复模式。我国心脏康复发展开始于20世纪80年代，目前仍处于早期阶段。目前心脏康复在国内逐步得到重视。多家三级甲等医院已率先开展心脏康复工作，但由于心血管疾病人数众多，三级甲等医院无法解决所有病人的康复问题，加之国家医疗体制改革发展的需要，开展社区心脏康复将成为必然趋势。因社区医院相对医疗基础薄弱，加之心脏康复不同于“体育锻炼”，有其特殊性，需要有三级医院心血管专科医生的参与。

本研究结果显示，与干预前相比，康复组干预6个月后生活质量评分提高，且明显高于对照组(P<0.05)。干预6个月后康复组血压控制达标率、血糖控制达标率及血脂控制达标率较对照组提高。康复组采用快走结合太极拳训练的中西医结合运动方式，干预6个月后，病人的运动能力明显增加，且在整个康复过程中未发生运动意外伤害及运动相关的心血管事件。作为一种中等强度的有氧运动，太极拳结合了传统导引、吐纳方法，注重练身、练气、练意三者之间的紧密协调。太极拳运动可增进心肺功能[6-7]，还有助于血压、血糖、血脂等心血管疾病危险因素的控制[8-9]。长期太极拳运动可改善病人焦虑、抑郁状况，提高生活质量[10]。近年有研究者关注到太极拳愈练愈有兴趣，练习者能从中获得明显的愉悦感，从而具有较高的依从性和运动持续性。

本研究结果显示，干预6个月后对照组总MACE事件发生率较康复组高，但差异无统计学意义(P>0.05)。可能与样本量小及随访时间较短有一定关系，这也是本研究不足之处，如扩大研究对象的样本量及延长随访时间可能会出现不同的统计学结果。干预6个月后康复组因胸部不适及焦虑等原因再入院率较对照组明显下降，表明通过中西医结合综合心脏康复对PCI术后病人进行干预，可降低再入院率，节约医疗成本。

随着我国医疗体制改革的深入，社区医疗机构必将成为心脏康复的主战场，三级医院介入指导，同时依托互联网+、远程医疗、可穿戴设备的助力，将成为未来一段时间心脏康复发展的趋势。