“三步针法”治疗卒中后假性延髓麻痹吞咽障碍的临床疗效观察

陈 威，于晓刚，张良花，李 双，李 伟，王 浩，李玉侠

假性延髓麻痹(PBP)又被称为核上性延髓麻痹，是由于延髓运动神经核失去或部分失去上位神经支配(多由脑桥或脑桥以上部位病变造成)引起的疾病，主要表现为言语障碍、构音障碍和吞咽障碍，在脑卒中病人中发病率高达51%～73%[1]。病人因进食困难造成经口进食量减少，导致脱水、营养不良、电解质紊乱，使病人产生心理障碍，甚至危及病人生命，从而增加脑卒中的病死率和治疗费用，影响脑卒中的康复[2]。而且吞咽困难作为卒中相关性肺炎(SAP)的独立危险因素[3-5]，可明显增加肺部感染发生的风险[6]。本研究结合临床实践及现代医学的研究结果，选取北京市中西结合医院收治的97例假性延髓麻痹病人，采用独特的“三步针法”，联合康复训练、项针、头针疗法，旨在为治疗假性延髓麻痹吞咽障碍提供一个新的思路。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年2月—2018年12月就诊于北京市中西医结合医院的脑卒中后假性延髓麻痹

吞咽障碍病人104例，脱落7例，剩余97例纳入研究。根据吞咽障碍病程<1个月和≥1个月分为2组，两组比例为1∶1，设定Block为10，length为8，采用SAS统计软件，计算机编制出两组分层区组随机分配方案，将分组情况密封于不透光信封内，相应序号贴在信封表面，根据纳入顺序号，依次打开信封，确定分组。最终分组情况为治疗组50例，对照组47例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

注：两组各项比较，P>0.05。

1.2 诊断标准 符合缺血性脑卒中诊断标准：参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》[7]；或符合出血性脑卒中诊断标准，参照《中国脑血管病防治指南：试行版》[8]中脑出血的诊断标准。

1.3 纳入标准 ①符合缺血性脑卒中、出血性脑卒中的诊断标准和假性延髓麻痹的诊断标准；②意识清楚；③吞咽障碍的病程在发病后1 d至半年内；④年龄30～80岁；⑤签署知情同意书者。

1.4 排除标准 ①中风后合并严重痴呆、食管疾病、帕金森病、咽喉局部病变等所导致吞咽困难的原发性神经系统疾病或者其他系统疾病病人；②中风后合并意识不清、精神障碍、失语以及无法配合检查及治疗者；③中风后合并心、肝、肾和造血系统等严重的原发性疾病病人[9]。

1.5 治疗方法 两组病人均于生命体征稳定、神经病学体征不再进展后开始评定及治疗。两组病人均予控制血压、血糖、血脂等基础治疗，并均给予常规针刺治疗，取患侧手足十二针：曲池、合谷、内关、阳陵泉、足三里、三阴交，并对病人进行针对吞咽障碍的饮食管理、健康宣教及心理疏导。

治疗组采用“三步针法”，即头针、项针及康复治疗三步治疗。第一步：头针治疗，取百会、神庭、运动区下2/5，具体操作即从百会向双侧太阳穴方向透刺20～35 mm，神庭自前向后平刺20～35 mm，运动区下2/5自上向下平刺20～35 mm，行快速小幅度提插捻转(约200 r/min)1～2 min后留针，留针时长覆盖第二步及第三步治疗过程，期间每间隔10 min行1次快速小幅度提插捻转，每次捻转频率及时间同前。第二步：项针治疗，取项部双侧风池、翳明、供血，刺入25～40 mm，针尖稍向内下方，取风池和供血穴接温针电针治疗仪(HT-1型)，采用疏波，频率1 Hz，强度以病人能耐受为度，通电30 min。再取颈部廉泉、外金津、玉液，用0.30 mm×75 mm长针向舌根方向刺入30～50 mm，吞咽、治呛分别用40 mm毫针直刺刺入10 mm，上述各穴均需快速拾转行针10 s后出针，不留针。行针时如有咳嗽倾向，即刻出针，出针后压迫针孔，每周5次。第三步：吞咽康复训练，每日1次，每次30 min，每周5次。

对照组仅接受康复训练，具体操作同治疗组。

疗程：两组均干预4周，干预4周后进行量表评估，评价临床疗效。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效评价 根据治疗4周结束时标准吞咽功能量表(SSA)评分较基线变化值，由于SSA最低分值为17分，设定积分减少率计算方法为：(治疗前评分-治疗后评分)/(治疗前评分-17)×100%。参照包宗昭等[10]制订的《临床诊断及疗效判断的四级加权评分法介绍》，设定疗效评价等级方法，痊愈：积分差减少率=100%；显效：积分差减少率为67%～<100%；有效：积分差减少率为33%～<67%；无效：积分差减少率<33%。

1.6.2 SSA评分 SSA由3部分组成，第1部分：意识、呼吸、唇的闭合、软腭运动、自主咳嗽、咽反射及头与躯干的控制；第2部分：让病人吞咽5 mL水3次，观察喉运动、吞咽后喉功能、吞咽时喘鸣及有无重复吞咽等；第3部分：如上述无异常，嘱病人吞咽60 mL水，观察吞咽的具体情况。该量表可以有效评估病人的吞咽功能及误吸情况。最高分为43分，最低分为17分，评分越高说明病人吞咽功能越差[11]。

1.6.3 吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)评分 生活质量采用SWAL-QOL进行评价，评价项目包括心理负担、食物选择、症状频率、进食、恐惧、语言交流、心理健康、疲劳和睡眠、社会交往。评分越高说明生活质量越好[12-13]。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率为98.00%，对照组总有效率为74.47%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组总有效率明显优于对照组。详见表2。

表2 两组临床疗效比较

与治疗组比较，①P<0.05。

2.2 两组治疗前后SSA评分比较 治疗前两组SSA 评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后两组SSA评分较治疗前均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。详见表3。

组别例数治疗前治疗4周后治疗组5025.38±3.1119.52±2.43①②对照组4725.36±3.0221.72±2.24①

与本组治疗前比较，①P<0.05；与对照组同期比较，②P<0.05。

2.3 两组治疗前后SWAL-QOL评分比较 治疗前两组SWAL-QOL评分差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗4周后SWAL-QOL评分较治疗前均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组改善更明显(P<0.05)。详见表4。

组别例数治疗前治疗4周后治疗组50129.34±28.552155.78±25.304①②对照组47125.70±26.728140.55±24.156①

与本组治疗前比较，①P<0.05；与对照组同期比较，②P<0.05。

3 讨 论

目前西医没有针对假性延髓麻痹的治疗药物，常采用吞咽康复训练、电刺激等物理治疗及球囊扩张术等手术治疗方法，有研究显示卒中后吞咽障碍病人经系统的吞咽训练后，其吞咽障碍症状显著改善[14]。但有研究表明，10%～20%的吞咽困难病人接受康复训练的治疗效果不理想[15-17]。

中医学认为假性延髓麻痹病因在于“本虚标实”，肾精耗损、髓海空虚、气虚血亏为本，风、火、痰、瘀为标，其相互影响而发中风，当致病因素蒙蔽脑窍，使神不导气，则咽喉开闭失司，出现吞咽困难。

颈项部是诸多经脉循行经过之处，也是大脑与躯体功能与结构联系的重要枢纽。项针疗法依据针刺腧穴“近部取穴”原则，并结合现代医学颈项部腧穴解剖和吞咽反射活动的原理，是针灸治疗假性延髓麻痹吞咽障碍较为常用的方法。

头针是在头部特定的穴线进行针刺治疗疾病的一种方法，该疗法是在传统针灸理论基础上发展起来的治疗脑源性疾病的常用针刺方法。本研究头针疗法选用的百会穴，属于督脉穴位。督脉为奇经八脉之一，入属脑，与诸阳经交会于大椎，统领一身阳气。百会为“三阳五会”，位于督脉最高处，有调理脑神的作用，为治疗脑髓疾病的重要腧穴。神庭同为督脉上的穴位，乃 “鬼穴”之一，入络脑，同时善调情志，与百会穴结合在治疗脑髓疾病、改善吞咽功能的同时，改善吞咽困难病人焦虑、抑郁情绪。头针的运动区下2/5是人体面、舌、口腔、咽等部位在大脑皮层的功能定位区在体表的投射，刺激该区可使皮质脑干束的供血得以改善，促进侧支循环建立，从而间接改善支配咽喉肌群运动的疑核和支配舌肌的舌下运动神经核的功能恢复，缓解咽喉肌强直[18]，改善病人的吞咽功能。

本研究创造性地将康复训练与“动气针法”相结合，在康复训练的过程中始终每间隔10 min行1次快速小幅度提插捻转，加强穴位刺激和针感，使针穴与患处之气相引，以达到疏导平衡的作用。该法结合临床针刺疗法与运动疗法的优势，将针刺和运动有机地结合在一起，产生协同作用或增强作用，从而最大限度地发挥针灸疗效。

“三步针法”与单纯康复治疗在卒中后假性延髓麻痹治疗中，均有一定的疗效，均能改善病人的吞咽功能及生活质量。“三步针法”疗效更好，且起效时间更短，对病人的远期疗效更好，并且头针的调神作用对吞咽困难病人的情志症状有调节作用，对改善吞咽困难病人的症状和生活质量有重要意义。