麻醉诱导方式对颅内肿瘤手术病人脑血流动力学及颅内压的影响

罗海鸣 陈运峰

颅内压（intracranial pressure，ICP）升高会降低脑血流量，造成脑组织缺血缺氧，损害神经功能，而且ICP 增高还会引起脑水肿，导致ICP 进一步升高，形成恶性循环[1]。合理使用麻醉药物，调控ICP，保护脑组织，维持脑循环平衡及生命体征的稳定，对于颅脑手术顺利进行具有重要意义。异丙酚和咪唑安定是常见的麻醉诱导剂，具有快速诱导麻醉、半衰期短及停药后苏醒迅速等特点[2]。本文探讨异丙酚和咪唑安定诱导麻醉对颅脑手术病人ICP、脑血流动力学级炎症反应的的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016 年1 月至2019 年1月开颅手术治疗的100 例颅内肿瘤的临床资料，其中男41例，女59例；年龄35～65岁；美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。根据使用的麻醉诱导药物分为对照组与观察组，各50 例。对照组男20 例，女30 例；平均年龄（45.35±4.79）岁；平均体质量（62.73±7.51）kg；ASA分级Ⅰ级34 例，Ⅱ级16 例。观察组男21 例，女29例；平均年龄（45.41±4.77）岁；平均体质量（62.80±7.47）kg；ASA 分级Ⅰ级35 例、Ⅱ级15 例。两组病人基线资料无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 进入手术室后，开放静脉通路，静脉滴注乳酸钠林格溶液[0.2 ml/（kg·min）]，监测生命体征，吸氧3 min 后行麻醉诱导。当肌肉松弛、意识消失后3 min后行气管插管，桡动脉穿刺置管。手术过程中，对照组采用咪唑安定以0.2 mg/（kg·h）维持，观察组采用异丙酚以2～4 mg/（kg·h）维持。

1.2.1 对照组 给予咪唑安定诱导麻醉。静脉注射咪唑安定（0.2 mg/kg）+舒芬太尼（0.3 μg/kg）+顺苯磺酸阿曲库铵（0.2 mg/kg）。

1.2.2 观察组 给予异丙酚诱导麻醉。静脉注射异丙酚（2 mg/kg）+舒芬太尼（0.3 μg/kg）+顺苯磺酸阿曲库铵（0.2 mg/kg）。

1.3 观察指标①麻醉诱导前、诱导后即刻、插管前、插管后2 min、插管后6 min 及插管后10 min 采用PM-9000A+多参数监护仪和JYH_ICP型颅内压无创综合检测分析仪监测心率（heart rate，HR）、收缩压（systolic pressure，SBP）、舒张压（diastolic pressure，DBP）及ICP。②插管后5 min、切开硬膜、切除肿瘤后30 min、手术结束时及拔管时采用PM-9000A+多参数监护仪监测颈内静脉血氧饱和度（internal jugular vein oxygen saturation，SjvO2）及脑动静脉血氧分压差（cerebral arteriovenous oxygen partial pressuredifference，Da-jvO2）。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0软件分析；计量资料使用±s，采用重复测量方差分析；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 两组HR、SBP、DBP、ICP水平变化

表2 两组SjvO2及Da-jvO2水平变化

2 结果

2.1 两组HR、SBP、DBP、ICP 水平变化 插管后6 min、插管后10 min，两组HR 均明显降低（P＜0.05）；插管前两组SBP、DBP均明显降低（P＜0.05）。插管后2 min，观察组SBP 明显低于对照组（P＜0.05）。两组ICP均无明显变化（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组SjvO2、Da-jvO2水平变化 观察组切开硬膜、切除肿瘤后30 min、手术结束时SjvO2水平较插管后5 min明显增高（P＜0.05），而且观察组明显高于对照组。观察组切开硬膜、切除肿瘤后30 min、手术结束时Da-jvO2水平较插管后5 min 明显降低（P＜0.05），而且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

异丙酚是临床上常用的静脉麻醉药物之一，具有起效快、分布容积大的特点。研究显示，重型颅脑损伤病人ICP增高，在应用异丙酚后其平均ICP显著下降56%[3，4]。本文研究结果显示，观察组在插管前SBP、DBP 较麻醉诱导前均明显降低；插管后6 min、插管后10 min HR 较麻醉诱导前明显降低。这可能与异丙酚抑制交感神经释放，刺激迷走神经，降低血管平滑肌对去甲肾上腺素的反应，进而造成血管扩张、血压的下降及心率降低，但当用药一段时间后心率趋于稳定[5]。咪唑安定是一种水溶性苯二氮类麻醉药，可产生镇静、催眠及肌肉松弛等作用，咪唑安定的血浆蛋白结合率高达97%，可经肝脏代谢，由肾脏排出，长期用药无蓄积作用，对呼吸系统及血液循环影响较小[6]。本文对照组插管前血压稍有下降，可能与静脉药物直接作用于静脉血管有关。

SjvO2正常生理状态下为55%～77%，低于正常值，即说明脑部缺氧，耗氧过度，而高于正常值说明脑组织可能存在过度灌注[7]。Da-jvO2正常生理状态下在45～90 ml/L，高于正常值，说明脑氧摄取率高，脑血流量相对缺乏脑氧代谢[8]。研究显示，颅脑损伤病人采用异丙酚静脉麻醉，病人脑耗氧量下降28%[9]。本文两组SjvO2水平均在麻醉后先升高而后降低，观察组高于对照组；观察组Da-jvO2水平麻醉后降低，对照组Da-jvO2水平麻醉后先升高而后降低，观察组低于对照组。这说明颅脑手术中应用异丙酚与咪唑安定静脉麻醉可提高脑血流灌注，降低脑氧摄取率，脑血流量与脑耗氧相比较充足，有效改善脑组织的氧合。另外，本文观察组麻醉后SjvO2水平高于75%可能与过度灌注有关。本文两组应用麻醉诱导药物后ICP均有所降低，但差异不显著；在诱导后即刻，观察组ICP高于对照组，提示异丙酚和咪唑安定均可有效降低ICP，咪唑安定可通过扩张外周阻力血管，直接收缩脑血管作用降低ICP；而观察组在诱导后即刻ICP 高于对对照组，可能是异丙酚抑制迷走神经，扩张血管，一定程度上升高脑流量，降低脑血管的阻力，导致ICP不能有效降低。

综上所述，异丙酚与咪唑安定均对颅内肿瘤手术病人ICP无明显影响；但是可改善脑血流动力学，而且咪唑安定对SjvO2 和Da-jvO2 水平的改善明显优于异丙酚。