完全性前置胎盘并发胎盘植入的高危因素分析及其对母婴结局影响

叶青

（江门市中心医院 病案科，广东 江门 529030）

正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁。前置胎盘（placenta previa）是指妊娠28 周后，若胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。前置胎盘是妊娠晚期阴道出血的常见原因，也是妊娠晚期严重并发症之一。临床依据胎盘与子宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三种类型，完全性前置胎盘（complete placenta previa），即胎盘组织完全覆盖宫颈内口；部分性前置胎盘（partial placenta previa），即胎盘组织部分覆盖宫颈内口；边缘性前置胎盘（marginal placenta previa），即胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口，但未超越宫颈内口［1］。胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据胎盘植入子宫肌层深度以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）［2-3］。近年来，前置胎盘尤其是完全性前置胎盘易并发胎盘植入已经成为产后大出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因［4］，同时也可能导致胎儿缺氧、早产，甚至死亡，是产科医生面临的最棘手临床问题。

本文回顾性分析本院最近5 年318 例完全性前置胎盘（其中109 例并发胎盘植入）患者的临床资料，探讨完全性前置胎盘并发胎盘植入的高危因素和母婴结局，对前置胎盘并发胎盘植入的产妇进行及时干预，对降低母婴风险具有深远的临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

分析2014 年1 月至2018 年12 月在本院产科分娩的21 606 例产妇的临床资料。纳入本研究的318 例完全性前置胎盘患者，均通过产前超声诊断和剖宫产术中术后检查证实，其中109 例完全性前置胎盘并发胎盘植入患者（植入组）均符合胎盘植入诊断金标准。

1.2 数据收集

患者的一般资料：年龄、怀孕次数/生产次数（G/P）、孕周、既往剖宫产史、是否胎盘植入、胎盘植入类型（胎盘粘连、植入性胎盘、穿透性胎盘）、住院时间、住院费用等情况；妊娠结局包括：分娩方式、出血量、成分输血量、休克、子宫切除率等。围生儿结局包括：早产、出生体重、新生儿窒息和新生儿重症监护病房（NICU）入住率等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 完全性前置胎盘并发胎盘植入的发生率

2014 年1 月至2018 年12 月在本院住院分娩孕产妇总数为21 606 例产妇中，前置胎盘患者为318 例，占同期住院分娩孕产妇总数1.47%（318/21 606），其中109 例患者并发胎盘植入，占同期住院分娩孕产妇总数0.50%（109/21 606），占完全性前置胎盘孕产妇总数34.28%（109/318）。

2.2 完全性前置胎盘并发胎盘植入的高危因素分析

完全性前置胎盘并发胎盘植入与非植入组孕妇年龄及既往生育状态比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明既往有生育史不是完全性前置胎盘并发胎盘植入的高危因素。318 例完全性前置胎盘患者有117 例曾行剖宫产术，有植入组患者的剖宫产率（51.38%）高于无植入组（29.19%），差异有统计学意义（P＜0.05），表明剖宫产史是完全性前置胎盘并发胎盘植入的高危因素。见表1。

表1 完全性前置胎盘并发胎盘植入与孕妇年龄、既往孕产史的关系 ［例（%）］

2.3 完全性前置胎盘并发胎盘植入与产妇结局

将318 例患者根据总出血量分为出血＜1 000 mL和≥1 000 mL 两种类型，有植入组和无植入组间比较差异有统计学差异（P＜0.05）。有植入组与无植入组平均出血量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。有植入组的子宫切除率14.68%与无植入组的子宫切除率0.96%比较，差异有统计学意义（P＜0.05），表明有胎盘植入的患者更容易发生大出血、产妇休克而切除子宫。有植入组的冷沉淀与红细胞计数（RBC）均高于无植入组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.4 完全性前置胎盘并发胎盘植入的围产儿结局

完全性前置胎盘患者的335例围产儿结局中早产儿277例，占82.69%，有植入组的早产儿（85.09%)与无植入组的早产儿（81.45%）相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。完全性前置胎盘患者的335例围产儿结局中低体重儿116 例，占34.63%，有植入组的低体重儿（33.33%）与无植入组的低体重儿（35.29%）相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 完全性前置胎盘并发胎盘植入与产妇结局

表3 完全性前置胎盘并发胎盘植入的围产儿结局［例（%）］

2.5 完全性前置胎盘并发胎盘植入与平均住院日以及住院费用的关系

植入组患者的平均住院费用为（16 207.56±7 791.21）元，无植入组的平均住院费为（12 914.37±6 770.53）元，两组比较差异有统计学意义（t=3.737,P=0.000）。植入组的平均住院时间为（15.25±9.23）天，无植入组的平均住院时间为（14.61±8.41）天，两组平均住院时间比较差异无统计学意义（t=0.943,P=0.111）。完全性前置胎盘并发胎盘植入患者平均住院日与无植入组比较差异无统计学意义（P＞0.05），累计费用明显高于无植入组（P＜0.05）。

3 讨论

近年来，随着二胎政策的放开以及前些年剖宫产率的明显升高，前置胎盘和胎盘植入的发生率逐年升高。前置胎盘是引发孕妇妊娠晚期或分娩期出血的最主要原因之一，是产科的急症和重症，而完全性前置胎盘是最严重的一种合并症，如果同时合并胎盘植入将导致难治性产后出血，子宫切除，甚至威胁生命，因此，探讨前置胎盘并发胎盘植入的危险因素及其对母婴的影响，对于前置胎盘合并胎盘植入的早期诊断和处理具有深远的临床意义。本院最近5 年共收治前置胎盘患者318 例（1.47%）。本研究的318 例完全性前置胎盘患者中有109 例并发胎盘植入，发生率高达34.28%，远远高于国内的报道［5］。此结果可能与本院为广东省江门市最大的综合性三甲医院以及急危重症孕产妇急救中心，主要收治本市及基层转诊的急危重孕产妇有关；其次，近些年我国剖宫产率的飙升导致胎盘植入率的相应升高。目前，前置胎盘尤其是合并胎盘植入的发病机制尚不明确，可能与子宫内膜受损或病变相关。有研究显示，剖宫产后再次怀孕者，发生前置胎盘的概率随剖宫产次数的增加而增加，发生前置胎盘并胎盘植入的概率也显著增大，1 次剖宫产产妇发生前置胎盘并胎盘植入的概率为11%～27%，而超过4 次剖宫产产妇发生前置胎盘合并胎盘植入的概率达到了67%。国内学者李洪梅［6］研究发现，剖宫产史是前置胎盘患者发生胎盘植入的独立危险因素。

本研究发现完全性前置胎盘并发胎盘植入的患者中有51.38%具有剖宫产史，高于无植入组的29.19%，说明剖宫产史是完全性前置胎盘并发胎盘植入的主要危险因素。可能原因为剖宫产术后子宫切口处子宫内膜组织出现炎症、切口疤痕缺损，易造成蜕膜血管的损伤，当再次妊娠时，肌层薄弱，胎盘供血不足为摄取营养而扩大胎盘面积延伸至子宫下段；其次由于子宫内膜缺陷，妊娠时子宫内膜未能蜕膜化阻止绒毛侵入，加之子宫肌层薄弱，增大了胎盘绒毛穿透子宫肌层的概率，因此而引起胎盘剥离困难或不全剥离、子宫下段收缩差而发生大出血。本研究结果显示，有植入的完全性前置胎盘患者产后出血量≥1 000 mL的发生率较无植入组显著增加，平均出血量较无植入组也显著增加，因而产时成分输血量、子宫切除、休克的发生率也显著增加。本研究中，完全性前置胎盘并发胎盘植入患者中有16 例行子宫切除术，发生率高达14.68%，11 例因休克入住ICU，是209 例无胎盘植入者子宫切除率（0.96%）的15 倍。李洪梅等［6-9］的研究中，前置胎盘合并胎盘植入患者子宫切除率为19.4%，与本组结果相符。由于孕期易发生反复阴道流血，胎盘供血不足，导致胎儿生长迟缓和胎儿宫内窘迫，易引起早产或感染。YENIEL 等［10］研究发现，前置胎盘产妇早产率显著增加，且胎儿体重较低。研究显示，完全性前置胎盘是否并发胎盘植入与新生儿的低体重和早产率无关［11］。此外，魏琳琳等［12］通过回顾性分析137 例胎盘前置患者和24 例合并胎盘植入患者发现，胎盘前置合并胎盘植入患者年龄为（29.06±5.23）岁，显著高于仅胎盘前置患者的（26.98±4.89）岁，尤其是前置胎盘产妇年龄＞35 岁时，发生胎盘植入的概率较大。本研究发现完全性前置胎盘患者的年龄并不是发生胎盘植入的危险因素，可能原因是由于我国一胎化政策时代，妇女都选择在这个年龄段妊娠，入选患者存在一定个体差异引起的或者可能与样本量不足、临床资料的收集正态分布偏移严重等有关。

综上所述，剖宫产史是完全性前置胎盘患者发生胎盘植入的危险因素［13］。完全性前置胎盘并发胎盘植入易引发产后大出血，需增加输血及凝血因子量或入住ICU，更有因休克而行子宫切除术的，均会增加患者的住院费用。由于胎盘供血不足，或妊娠晚期出血威胁母婴生命进行急症剖宫产，导致新生儿窒息、早产、低体重儿。因此，临床医生必须高度重视剖宫产史，尤其是合并植入的前置胎盘的产妇早期［14］。明确诊断，及时诊治，适时终止妊娠，减少出血，从而改善母婴结局。