普通型COVID-19与轻症甲型H1N1流感肺炎病人的临床特征和CT表现比较

黄瑞滨 苏树燕 杨志企 肖健宁 林黛英 伍康伟 庄儒耀 周小辉 刘源

甲型H1N1流感是一种经呼吸道传播的急性传染病，肺炎是其重要的并发症，临床分型包括轻症、重症及危重症[1]。新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是一种由β属的严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（severe actue respiratoy syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2）感染引起以肺炎为主的急性呼吸道传染病，临床分型包括轻型、普通型、重型及危重型[2-4]。目前国内外有关COVID-19及甲型H1N1流感肺炎的临床和胸部CT表现报道较多，但2种疾病的临床及CT表现均缺乏特异性且部分特征重叠[5-6]；此外SARS-CoV-2具有高度传染性，人群普遍对此病毒易感，感染病人临床病情可出现快速进展，因此如何在疾病初期正确识别两者的临床及CT特征，对疾病早期诊断、促进病人尽早隔离治疗和减少疾病传播具有重要意义。本研究收集普通型COVID-19与轻症甲型H1N1流感肺炎病人的临床及胸部CT资料并进行对比分析，旨在探讨两者的临床及CT特征区别，为临床诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2015年1月—2020年1月于汕头大学医学院第一附属医院确诊为轻症甲型H1N1流感肺炎病人20例，纳入标准符合《甲型H1N1流感诊疗方案（2010版）》[1]：①所有病人咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性；②未经治疗的初诊病人。同时收集2020年1月—2月在4家医院（汕头大学医学院第一附属医院、汕头市中心医院、梅州市人民医院及广东医科大学附属医院）确诊为普通型COVID-19病人25例，纳入标准符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[3]：①荧光逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）检测新型冠状病毒核酸阳性；②未经治疗的初诊病人。2组排除标准：①合并其他肺部感染的病例；②合并其他基础疾病者；③临床资料不全或未行胸部CT检查者。记录2组病人的临床症状、首次CT检查时间、首次就诊时血常规结果，包括白细胞计数[正常值（3.50～9.50）×109/L]、淋巴细胞计数[正常值（1.10～3.20）×109/L]、中性粒细胞计数[正常值（1.80～6.30）×109/L]及 C 反应蛋白（CRP）[正常值（0～8.0） mg/L]。

1.2 设备与方法 采用GE Discovery 750 HD CT设备、西门子Somatom Definition AS扫描设备及飞利浦Ingenuity CT扫描设备，仰卧位，头先进，扫描范围均为胸廓入口水平至膈肌水平，于吸气末屏息完成扫描。扫描参数：①GE Discovery 750 HD CT，管电压120kV，管电流320mA，螺距 1.5，扫描层厚 5 mm，层间距 5 mm，矩阵 512×512，视野 400 mm×400 mm，准直器宽度64×0.625 mm；肺窗薄层重建，层厚及层间距均为0.625 mm。②西门子Somatom Definition AS扫描设备，管电压120 kV，管电流150 mA，螺距1.2，扫描层厚 5 mm，层间距 5 mm，矩阵 512×512，视野 460 mm×460 mm，准直器宽度 128×0.6 mm；肺窗薄层重建，层厚及层间距均为0.625 mm。③飞利浦Ingenuity CT扫描设备，管电压120 kV，管电流自动调节，螺距0.98，扫描层厚5 mm，层间距5 mm，矩阵512×512，视野 460 mm×460 mm，准直器宽度 64×0.625 mm；肺窗薄层重建，层厚及层间距均为1 mm。均采用RadiAnt DICOM Viewer软件进行多平面重组，观察肺窗（窗宽1 500 HU，窗位-600 HU）及纵隔窗（窗宽350 HU，窗位40 HU）影像。

1.3 影像分析 由2名从事胸部影像诊断的副主任医师采用双盲法独立阅片分析，意见不一致时协商后确定。记录2组病人的CT影像特征：①病变密度，包括磨玻璃密度影（GGO）（即局部肺组织密度略增高，但支气管和血管仍可以清晰显示）、实性结节影、实变影（即局部肺组织密度增高，且支气管和血管显示不清）、混合GGO（即GGO与实变影同时存在）、实变影伴周围GGO；②病变内部特征，包括支气管充气征、小叶间隔增厚、铺路石征、责任血管增粗；③肺外表现，包括胸膜增厚、胸水、纵隔淋巴结肿大（淋巴结短径≥10 mm）。同时记录具有如下CT影像特征的病变数量：①病变密度情况；②外周及中央部位的GGO及混合GGO数量，外周定义为肺野外1/3，中央为肺野内2/3；③直径大小，根据病变最大径分为＜1 cm、1～3 cm、＞3 cm～半个肺段、＞半个肺段[7]；④肺叶受累情况[8]。

1.4 统计学方法 采用开源软件R3.4.4对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，2组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数和四分位距[M（P25，P75）]表示，2组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例（%）表示，2组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床资料比较 2组病人均以发热、咳嗽为主要首发症状，可伴有肌肉酸痛、乏力、流涕等呼吸道感染症状。COVID-19组病人的平均年龄、体温均低于H1N1组 （均P＜0.05），且该组病人首次CT检查时间较H1N1组短（P＜0.05）。2组外周血淋巴细胞及白细胞计数均正常或降低，2组间差异均无统计学意义（均 P＞0.05）；2组中性粒细胞计数、CRP 均升高，但 H1N1 组的高于 COVID-19 组（P＜0．05），见表1。

2.2 2组病人胸部CT影像特征比较 2组病人CT影像均以GGO或GGO伴实变影表现为主（图1、2）。2组病人CT影像特征比较，COVID-19组病人实变影发生率低于H1N1组（P＜0.05），其他影像征象的发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。COVID-19组病人实变影数量较H1N1组少（P＜0.05），而外周混合GGO、最大径为1～3 cm的病变数量多于H1N1组（P＜0.05）。2组间其他CT影像特征的数量差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

3 讨论

3.1 临床表现 轻症甲型H1N1流感肺炎和普通型COVID-19病人多以发热、咳嗽伴或不伴咽痛、流涕等呼吸道感染症状就诊[8-9]。本组病人中，普通型COVID-19组病人以低热为主，而轻症H1N1组病人以高热为主，这可能与不同类型病毒及不同临床分型所致的免疫系统激活程度不同有关[8-9]。2组病人均以男性发病多见，年龄分布上H1N1组以中老年为主，而COVID-19组病人以青中年为主，与既往研究报道不完全相同[8,10]，考虑可能与不同研究样本量及纳入的病人临床分型不同有关。2种病毒性肺炎病人的外周淋巴细胞计数均正常或减低，与既往研究[11-14]报道相一致。轻症甲型H1N1流感肺炎病人的中性粒细胞计数及CRP高于普通型COVID-19病人，考虑与本研究中普通型COVID-19病人就诊时间较早、病变处于初期、炎症反应相对较轻有关[15]。

表1 2组病人临床资料比较

表2 2组病人CT影像特征比较 例（%）

表3 COVID-19和H1N1的CT影像特征的定量分析 个

图1 轻症甲型H1N1流感肺炎病人CT平扫影像。A图，男，22岁，发热1 d。CT影像示左肺下叶后基底段小斑片状GGO。B图，女，69岁，发热伴咳嗽咳痰6 d，头痛1 d。CT影像示双肺下叶多发点片、斑片状GGO及混合GGO。C图，男，65岁，咽痛3 d，高热1 d。CT影像示右肺下叶背段斑片状实变影。

图2 普通型COVID-19病人CT平扫影像。A图，男，19岁，咳嗽、低热2 d。CT影像示双肺上叶胸膜下小斑片状GGO，右侧邻近胸膜略增厚。B图，女，32岁，腹部不适5 d，咳嗽2 d。CT平扫横断面肺窗影像示左肺下叶外周胸膜下小斑片GGO伴铺路石征。C图，男，51岁，轻微干咳5 d。CT影像示双肺下叶、右肺中叶多发分布肺野外周最大径范围为1～3 cm点片、斑片状GGO、混合GGO。

3.2 CT征象 本研究中H1N1组和COVID-19组的主要CT征象为GGO和混合GGO，这与一些文献[5,16]报道结果相符，考虑甲型H1N1流感肺炎和COVID-19具有高致病性病毒性肺炎的病理共性[16-17]。在该类疾病早期阶段主要为间质性肺炎，细支气管壁及其周围、小叶间隔及肺泡壁等间质充血、水肿，肺泡腔内无渗出物或仅有少量浆液，此时CT影像上呈“铺路石”样改变；病变进展后肺泡内出现炎性渗出物填充，故起病初期CT表现常以GGO和混合GGO多见[5]。本研究进一步定量分析了2组病人不同部位的GGO、混合GGO数量，结果显示COVID-19组病人外周混合GGO数量多于轻症H1N1组病人（P＜0.05），这可能与 COVID-19较甲型 H1N1流感肺炎早期易累及终末细支气管，进而再累及整个肺小叶造成全肺弥漫性肺泡损伤有关[18]。因此，出现外周混合GGO的数量对于普通型COVID-19与轻症甲型H1N1流感肺炎的鉴别诊断具有一定价值。

随着病毒性肺炎病情的进展，肺泡内渗出物增多，并伴随胶原蛋白的渗出，病灶可部分融合，此时CT表现可出现实变影。本研究显示，H1N1组肺实变影多于COVID-19组，考虑与甲型H1N1流感肺炎的疾病进展快有关。既往的尸检病理表明，如果甲型H1N1流感肺炎得不到有效控制，炎症可波及2～3级及小支气管，肺泡内可出现泡沫样渗出液并混有大量致密纤维素浆液，造成影像上表现为实变影[17]。而普通型COVID-19病人中仅少部分年轻病人在疾病早期CT出现肺实变影，考虑可能是机体免疫应答过强，导致细胞因子大量释放，引起剧烈的炎症反应[18-20]。

另外，本研究发现普通型COVID-19及甲型轻症H1N1流感肺炎病人肺内病变最大径均以≤3 cm者居多，与文献[8,21-22]报道相符，其中COVID-19组病人最大径范围为1～3 cm的病灶数量较H1N1组多，其原因可能是SARS-CoV-2病毒颗粒很细，早期易沉积于细支气管和肺泡部位，造成更小范围肺泡损伤，并且普通型COVID-19病人从发病到CT检查时间往往较短，能在病程进展前更早发现这些微小及小病灶[8,21-22]。

本研究尚存在以下不足：①总体样本量偏少，且2组病人从发病到CT检查时间不同，可能影响部分CT特征的分析，导致数据结果存在偏倚；②未纳入重症、危重症甲型H1N1流感肺炎及轻型、重型、危重型COVID-19进行比较。因此，有待今后扩大样本进一步探索研究。

普通型COVID-19和轻症甲型H1N1流感肺炎病人的临床表现和CT特征存在一定差异。普通型COVID-19发病年龄相对年轻，多以低热为主，胸部CT示病灶最大径范围以1～3 cm多见，多表现为分布于肺野外周的混合GGO，实变影较少见。了解和掌握这些差异有助于两种疾病的鉴别，可为临床诊治提供帮助。