表观扩散系数与Ki-67指数在子宫内膜间质肉瘤病理分级中的相关性研究

何敏丽 周智鹏 王现锋 龙梅 杨新官

子宫内膜间质肉瘤（endometrial stromal sarcoma， ESS）是一种少见的子宫肉瘤，起源于子宫内膜间质细胞，占子宫恶性肿瘤的0.2%，占子宫间充质肿瘤的10%以下[1-2]。病理上ESS分为低级别 ESS（low grade,LGESS）和高级别 ESS （high grade，HGESS）。由于此病发病率较低，且临床表现无特异性，故术前诊断准确率较低。MRI具有较高的空间分辨力和软组织对比度，尤其扩散加权成像（DWI）可以反映活体组织内水分子的运动状况，已广泛应用于腹部及盆腔疾病的诊断，但目前少有MRI用于ESS的研究报道，且国内尚未见有关表观扩散系数（ADC）值与病理分级的相关性研究。因此，本文通过回顾性分析26例经手术病理确诊为ESS的常规MRI特征，并评价ADC值与Ki-67指数的相关性，以提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集桂林医学院附属医院2008年4月—2018年7月间经手术病理证实的26例 ESS 病人，年龄 27～73 岁，平均（52±13）岁。 纳入标准：①病人术前2周行MRI平扫加增强扫描及DWI检查；②MRI检查前未进行任何治疗；③临床资料齐全。排除标准：①未在本院手术治疗者；②术后复发者；③术后接受放化疗者。8例发生在绝经前，18例发生在绝经后。临床表现为不规则阴道流血或月经量增多7例，下腹痛13例，盆腔包块6例。26例中9例为LGESS，17例为HGESS；肿瘤最大直径为 4.5～15.0 cm，平均（8.6±3.7）cm。 7例位于子宫肌层，13例位于宫腔内，2例位于宫颈管，4例位于子宫外（盆腔、腹壁）。所有病人在完成MRI扫描后2周内进行手术。

1.2 检查方法 采用Siemens Verio 3.0 T超导MR扫描设备,体部相控阵线圈,自脐水平向下扫描至耻骨联合。常规平扫行横断面T1WI及脂肪抑制T2WI、矢状面T2WI、冠状面脂肪抑制T2WI扫描。扫描参数：T1WI，TR 730 ms，TE 11 ms；T2WI，TR 2 800 ms，TE 103 ms；脂肪抑制 T2WI，TR 4 600 ms，TE 92 ms。层厚 4mm，层间距 1.2mm，矩阵 320×288，FOV240mm×240 mm。DWI扫描：采用单次激发自旋回波平面回波（SE-EPI）序列，b 值选取 0 和 800 s/mm2，扫描参数：TR 8 000 ms，TE 67 ms，层厚 5 mm，层间距1.2 mm；矩阵 132×84，FOV 250 mm×250 mm。MRI增强扫描采用经肘静脉快速注射钆喷酸葡胺（Gd-DTPA，0.47 g/mL），注射剂量 0.2 mL/kg体质量，注射流率3 mL/s；行脂肪抑制T1WI横断面、矢状面及冠状面扫描。

1.3 影像分析 由2名分别有6年和9年妇科影像诊断经验的放射科医师对本组病例的影像进行盲法分析，意见不一致时双方协商确定。评估内容包括：①肿瘤的位置、大小、形状和边缘；②结构(囊性、囊实性、实性）；③病灶实性部分的信号强度（低、等、高信号）；④病灶实性部分出血、坏死及病灶浸润肌层情况；⑤病灶强化特点；⑥病灶实性部分的ADC值。在ADC图上选择兴趣区（ROI），大小为25～35 mm2，对照肿瘤组织常规增强影像表现，测量时将ROI放置在肿瘤实性部分中央均匀强化区，避开肿瘤内囊变坏死和出血区，ADC值自动计算得出。测量肿瘤实性部分ADC值3次后取其平均值。

1.4 Ki-67检测 由1名有10年妇科病理诊断经验的病理科医生采用免疫组织化学染色法分析统计Ki-67指数，细胞内有棕黄色染色颗粒沉积者为Ki-67阳性。

1.5 统计学分析 采用SPSS 18.0软件对统计数据进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，2组间比较采用独立样本t检验。采用Pearson相关分析肿瘤平均ADC值与Ki-67指数之间的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI特征 26例病灶在T1WI上呈均匀或不均匀等、低信号，在T2WI及抑脂T2WI上呈不均匀高信号。13例宫腔型有10例浸润肌层，其中4例累及浅肌层者见局部结合带中断、消失，6例累及深肌层者见局部子宫肌层大部分被团块状肿瘤组织取代，T2WI上呈稍高信号。9例在T2WI、抑脂T2WI上观察到病灶内低信号带（图1A、图2A），其中6例为LGESS，3例为HGESS。5例LGESS和12例HGESS有囊变、坏死、出血，抑脂T2WI上观察到囊性部分呈高信号、出血部分呈低信号（图2A），1例LGESS囊性变区域呈放射状。26例肿瘤实性部分在DWI上均表现为高信号（图 1B、1C，图 2B、2C），肿瘤边界不清晰。增强MRI显示26例肿瘤实性部分呈中度至明显强化，强化程度较肌层明显，其中5例LGESS和17例HGESS呈不均匀强化（图 1D、图 2D）；4例LGESS呈均匀强化。共5例病灶表现为网格样强化。

2.2 高、低级别ESS的ADC值与Ki-67指数比较及相关性分析 HGESS肿瘤实性部分的平均ADC值[（0.74±0.11） mm2/s]低于 LGESS 肿瘤实性部分[（1.07±0.24） mm2/s]（t=-3.887，P=0.003）；HGESS 肿瘤的平均 Ki-67 指数[（45.53±14.23）%]高于 LGESS肿瘤[（8.33±2.50）%]（t=9.915，P＜0.001）。ESS 的 Ki-67指数与 ADC 值呈负相关（r=-0.726，P＜0.001）。

3 讨论

3.1 临床病理特征 ESS是少见的子宫内膜间质细胞来源的恶性肿瘤，主要发生在子宫肌层或子宫腔内[3]，偶尔也发生在卵巢、腹膜和阴道等子宫外部位。本组26例中有7例发生于子宫肌层，肌层内出现结节状、团状肿块，边界不清，部分病灶可向宫旁浸润生长，发生于子宫肌层的ESS主要来源于子宫肌层原始的间充质细胞，具有潜在的分化能力；13例发生于子宫腔内，呈息肉样或团块状突向宫腔或弥漫性填满宫腔，宫腔扩大，部分病例可向肌层浸润，表现为结合带变薄、中断或消失，肌层内可见肿瘤组织，发生于子宫腔内的ESS则主要来源于子宫内膜基质的成熟细胞；2例发生于宫颈管，4例发生于子宫外（盆腔、腹壁），发生于宫颈管及子宫外的ESS主要来源于子宫内膜异位症。本组病人的平均年龄为（52±13）岁，其中 1例病人年龄＜30岁，与文献[1]报道的结果基本一致。

3.2 MRI表现 结合文献资料，ESS的MRI特征总结如下：①在T2WI上子宫肌层受侵犯的区域出现低信号带是ESS的一个影像特征。本组中9例在T2Wl上出现低信号带，出现这种征象可能与病灶保存完好的正常子宫肌层的肌束有关[5]。本组出现该征象的概率较文献[4]报道的低，考虑与本组病例数较少有关，存在选择偏倚。②发生囊变、出血、坏死。T2WI呈不同程度的高信号。本组中，70.6%（12/17）HGESS、55.6%（5/9）LGESS 显示囊变改变，HGESS囊变的发生率高于LGESS，可能与肿瘤生长过快、过大或压迫肿瘤供应血管造成肿瘤供血不足而发生囊变有关。有研究[1，6]显示HGESS发生囊变比LGESS更为普遍，与本研究结果相符。本研究中1例LGESS的囊变呈放射状分布于肿块中央至周围，这是ESS的另一个特征。③ESS常侵及肌层，偶向宫旁组织浸润，MRI表现为肿瘤边缘不清，侵及肌层造成结合带变薄、中断或消失；浸润子宫周围结构也会造成相应的信号改变。肉瘤细胞的不同程度增殖导致病灶的不断生长、复发及转移，考虑与ESS的基本生物学行为有关。④病灶的实性部分可见中度至明显强化，强化程度比子宫肌层明显，提示病变的血供丰富，这有助于鉴别ESS和变性的子宫肌瘤[7]。本组26例中有5例病灶表现为网格样强化，考虑为受压变薄的肌束。这些强化模式偶尔也可表现在富于细胞型平滑肌瘤的亚型中，此时应结合其他的MRI特征进行鉴别。有研究[8]显示羽毛状强化是HGESS的特征性表现，本组未发现此征象，考虑与本组HGESS病例较少有关。

图1 病人女，47岁，HGESS（Ki-67 20%）。A图，矢状面T2WI显示子宫肌层较大囊实性肿块呈混杂高信号，内可见多发条状低信号带（细箭）。B、C图，DWI（b=800 s/mm2）显示病变呈混杂高信号，ADC值为0.76×10-3mm2/s，宫旁结节灶为宫旁浸润（细箭）。D图，矢状面增强抑脂T1WI显示病变实性部分明显强化，囊性部分不强化。

图2 病人女，73岁，LGESS（Ki-67＜5%）。A图，矢状面抑脂T2WI显示子宫呈球形增大，子宫内见巨大囊实性肿块，内可见多发条状低信号带(细箭)，病变累及深肌层，后部可见低信号出血灶(粗箭)。B、C图，DWI（b＝800 s/mm2）显示肿瘤实性部分呈高信号，ADC值为1.33×10-3mm2/s。D图，横断面增强抑脂T1WI显示病变实性部分明显强化。

3.3 Ki-67指数和ADC值在区别ESS病理分级中的价值及病理基础 定量ADC值可鉴别良恶性子宫肌瘤，并可减少将子宫肉瘤误诊为良性平滑肌瘤的概率[9]。 Namimoto 等[10]报道，当肿瘤 ADC＜1.05×10-3mm2/s时，被诊断为肉瘤的敏感度和特异度均为100%。目前尚未见到利用ADC值预测判断ESS病理分级的研究。Ki-67指数是一种用于评估细胞增殖活性的标志物。本组中HGESS的平均ADC值较LGESS的要低，且HGESS的Ki-67指数高于LGESS，还显示ESS的Ki-67指数与ADC值呈负相关，提示ADC值随着Ki-67指数的升高而逐渐降低。Ki-67指数越高，提示肿瘤增殖活性越高[11]，相应的ADC值越低。在恶性肿瘤的发生和发展过程中，细胞异常增殖会造成数目增多、排列改变，异常侵袭则会造成细胞外基质降解、微血管新生增多，上述改变会造成水分子扩散空间减少、ADC值降低[12-13]。有研究[14]报道，DWI的ADC值可以评估子宫肉瘤的恶性程度，因此通过测量ESS的ADC值，在一定程度上也反映了Ki-67增殖活性，可以初步预测ESS的病理分级，为术前选择恰当的治疗方案及预测预后提供一定依据。

3.4 鉴别诊断 ①子宫肌瘤：子宫肌瘤为女性生殖系统最常见的良性肿瘤。MR T1WI上呈等信号，T2WI上呈低信号，边界清晰，当肌瘤发生变性时信号不均匀，在T2WI上呈不均匀高信号，ESS多呈浸润性生长，边界不清。ADC值的测量及肿瘤的强化程度可作为鉴别诊断的有用指标。②子宫内膜癌：为较常见的子宫恶性肿瘤，大部分内膜癌在T2WI高信号的内膜背景下表现为不均匀中等信号，多期增强能够保证在不同的强化时间下正常内膜及肌层与肿瘤强化的差异更明显，在注射对比剂后2～4 min大部分内膜癌呈现相对低信号[15]，而ESS强化程度比子宫肌层明显。③子宫平滑肌肉瘤：是原发于子宫平滑肌或由肌瘤恶变而来的一种巨大的不规则形肿瘤，恶性程度较高，肿瘤内存在广泛的坏死、出血，增强扫描呈明显强化，有时与弥漫浸润的ESS不易鉴别。④发生于宫颈的ESS需与宫颈癌鉴别。宫颈癌为宫颈部的团块状或分叶状肿块，肿瘤较大可突向宫颈外,也可沿宫颈管呈浸润生长，增强扫描一般早期轻度强化，延迟期强化程度减低，低于正常宫颈组织，而ESS增强扫描呈中度至明显强化，强化程度比子宫肌层明显。

3.5 小结 综上，ESS的MRI表现有一定的特征，肿瘤实性部分的ADC值与Ki-67指数呈负相关，通过测量肿瘤的ADC值可以间接评估ESS的病理分级。但本研究是一项小样本的回顾性研究，存在一定的选择偏倚，有待今后进一步收集病例深入分析。