全麻联合股神经阻滞对膝关节置换术患者应激反应与苏醒期谵妄的影响

毛帅辉

（灵宝市第一人民医院，河南472500）

随着社会老龄化进程的加快，我国膝关节骨关节炎的发病率逐年上升，目前临床上公认膝关节置换术为最佳治疗方法[1-2]。膝关节置换术患者多为中老年人，因其脑体积及血流量有所减少，血脑屏障通透性增加，认知功能及认知储备下降，从而对麻醉耐受力降低，术后应激反应较为剧烈，苏醒期谵妄的发生率明显上升[3]。如何降低膝关节置换术患者围术期应激反应及苏醒期谵妄的发生是近年研究的重点。本研究选择2017 年5 月—2019 年4 月在我院接受膝关节置换术治疗的患者95 例，观察全麻联合股神经阻滞对患者应激反应与苏醒期谵妄的影响，为膝关节置换术患者麻醉方式的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行膝关节置换术患者95 例，根据麻醉方式的不同分为对照组43 例和观察组52 例。对照组中男性 24 例，女性 19 例；年龄 42～73 岁，平均 62.09±7.18 岁；美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ级15 例，Ⅱ级 21 例，Ⅲ级 7 例；体质量 42～73 kg，平均52.18±7.04 kg。观察组中男性 31 例，女性 21 例；年龄 41～74 岁，平均 61.64±7.03 岁；ASA 分级：Ⅰ级 19例，Ⅱ级 23 例，Ⅲ级 10 例；体质量 41～73 kg，平均51.85±7.11 kg。两组患者性别、年龄、ASA 分级及体质量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）单侧膝关节病变，符合择期行全膝关节置换术适应证；（2）ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级[4]；（3）签署手术知情同意书。排除标准：（1）股神经阻滞处皮肤感染者；（2）严重肝肾功能异常者；（3）蒙特利尔认知评估量表＜26 分者；（4）精神疾病者。

1.2 方法 患者入室后进行生命体征监测，打开静脉通道，以咪达唑仑注射液（宜昌人福药业有限责任公司）0.03 mg/kg，苯磺酸顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.2 mg/kg，枸橼酸芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）4 μg/kg 及依托咪酯脂肪乳注射液（江苏恩华药业股份有限公司）0.3 mg/kg 进行麻醉诱导。待脑电双频指数达50 以下时，置喉罩，连接麻醉机行机械通气，将呼气末CO2分压控制在4.7～6.0 kPa。对照组行常规全麻，以丙泊酚-芬太尼-顺阿曲库铵维持麻醉至手术结束，术毕镇痛、复苏，待患者清醒且生命体征恢复平稳后送回病房。观察组在全麻前在超声及神经刺激仪引导定位下在患侧行股神经阻滞，给予0.5%盐酸罗哌卡因注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司）20 mL，阻滞5 min 后行全麻，方法同对照组。两组术中脑电双频指数控制在40～60，血压控制在基础值±20%，如高于基础值20%者给予乌拉地尔15 mg，低于基础值20%者则加快输液速度，5 min 后未见改善者加以多巴胺或去氧肾上腺素。术后送至麻醉恢复室，具拔管指征后拔除喉罩，以2 L/min 氧流量鼻导管吸氧。

1.3 评价指标 （1）手术一般情况：手术时间、麻醉时间、术中出血量。（2）应激反应指标：术前及术后1 h 血糖及血清C 反应蛋白水平。（3）苏醒期谵妄评估：在拔除喉罩后24 h 内，由麻醉护士根据《中文版护理谵妄筛查量表》[5]对患者进行苏醒期谵妄评估，每8 h 一次，取最高值。该表共5 个条目，每个条目0～2 分，得分越高术后谵妄越严重，总分≥3 分认为存在术后谵妄。（4）不良反应：收集术后患者麻醉相关不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以表示，组间比较行独立样本t 检验，组内比较行配对t 检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术一般情况比较 两组患者手术时间、麻醉时间及术中出血量差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 两组患者手术一般情况比较

2.2 两组患者应激反应指标指标 术后两组患者血糖及C 反应蛋白水平均较术前明显升高，但对照组升高幅度更大，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后谵妄发生比较 对照组3 例（6.98%），观察组 1 例（1.92%）发生术后谵妄，两组术后谵妄发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组《中文版护理谵妄筛查量表》术后谵妄评分1.37±0.35 分，低于对照组的 2.53±0.61 分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者应激反应指标比较

2.4 两组患者不良反应发生比较 对照组出现不良反应5 例（11.63%），其中头晕2 例，恶心呕吐3例，观察组出现不良反应7 例（13.21%），其中头晕3例，穿刺部位轻度肿大2 例，恶心呕吐2 例，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

膝关节置换术现为临床常见手术，主要用于骨关节炎、膝骨关节退行性病变的治疗。不同麻醉方式对人工关节置换术后生物相容性可能有不同的影响，同时麻醉并发症可加重关节置换初期周围组织损伤而引起关节松动或关节活动度改变等并发症，因此麻醉方式的选择具有重要意义。

C 反应蛋白是由肝脏合成的一种急性相反应蛋白，可有效反映机体炎症反应及手术的应激反应。血糖水平同样受大手术、创伤等应激反应的影响，创伤及手术刺激可引起糖异生及肝糖原分解，促使血糖水平明显上升[6]。本研究结果显示，术后两组患者血糖及C 反应蛋白水平均较术前明显升高，但对照组升高幅度更大，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示联合麻醉对患者的应激反应较小。股神经阻滞可完全阻滞股神经支配区域传入神经，减少伤害性刺激的传入，使应激反应程度明显下降。另外，股神经麻醉可有效增强副交感神经兴奋性，从而中和交感神经的应激，缓解应激反应水平[7]。单独使用全麻则因个体差异、麻醉药物敏感性及手术创伤等原因，导致伤害性刺激仍可能传入中枢系统而引起全身应激反应，因而缓解应激反应的作用不如联合麻醉[8-9]。

苏醒期谵妄为术后即刻或在麻醉恢复期的急性脑功能障碍，主要表现为短期意识障碍及精神状态异常，术后谵妄可延长患者观察时间，增加治疗费用，同时还可能增加高血压、心动过速等并发症发生率[10-12]。本研究结果显示，对照组术后谵妄发生率为6.98%，观察组为1.92%，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组谵妄评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。苏醒期谵妄的发生机制较为复杂，普遍认为应激反应与苏醒期谵妄密切相关，术后应激反应可致外周血中CRP 等炎症因子水平明显上升，炎症反应为脑损害的重要机制之一，应激反应激活星形胶质细胞，该细胞可吞噬并降解β 淀粉样蛋白，增加分泌细胞因子而引起神经元凋亡、坏死，导致患者苏醒期谵妄的发生。全麻联合股神经阻滞可有效减少伤害性刺激的传入，缓解应激反应，这有可能降低患者苏醒期谵妄的严重程度，但需进一步的研究证实[13-15]。

综上所述，全麻联合股神经阻滞较单独进行全麻可有效缓解膝关节置换术患者应激反应，改善苏醒期谵妄，且不增加不良反应。