贝伐珠单抗联合替莫唑胺治疗对老年复发胶质瘤患者认知功能及凝血功能的影响

王湘连，陈迪，焦玉新，邱健健，郑向鹏

复旦大学附属华东医院肿瘤放疗科，上海200040

胶质瘤是最常见的颅内原发恶性肿瘤，其起源于神经胶质干细胞或祖细胞，约占所有中枢神经系统肿瘤的30%[1]。胶质瘤发病年龄多为40 岁以后，60 岁以上老年人发病率上升，胶质瘤的标准治疗包含手术、放疗、化疗等。相对于低级别胶质瘤，高级别胶质瘤的治疗效果非常不理想，其中胶质母细胞瘤的中位生存时间仅为18 个月，3年生存率约为15%，5年生存率不足10%[2]。由于肿瘤和伴发水肿区体积的扩大，患者生活质量的快速下降，出现各种神经症状和认知功能异常。抗血管药物贝伐珠单抗（bevacizumab，BEV) 已经被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于复发性高级别胶质瘤的治疗[3-4]。然而，BEV 的使用仍存在很多顾虑，包括潜在的肿瘤出血和静脉血栓，诱导肿瘤血管拟态等。本研究从认知功能的角度，回顾性分析BEV 对老年复发性高级别胶质瘤患者认知功能的影响，检测凝血功能及静脉血栓的发生，探讨BEV的可能获益患者群特征以及临床应用周期，降低用药风险。

1 对象与方法

1.1 一般资料 2016年7月—2020年1月复旦大学附属华东医院收治的复发高级别胶质瘤21 例，患者年龄60～69 岁，中位年龄66 岁，其中男性16 例，女性5 例；肿瘤位于额叶6 例，颞叶9 例，顶叶3 例，额颞叶3 例；伴有头痛、恶心、幻嗅和视力下降；复发治疗前卡氏功能评分平均60 分（50～70 分）。入组标准：（1）胶质瘤诊断经过病理证实；（2）按照2016年中枢神经系统肿瘤分类标准为世界卫生组织III 级和IV 级；（3）胶质瘤复发由磁共振影像或病理证实；（4）既往接受手术、放疗、化疗等标准治疗，未使用贝伐珠单抗；（5）头颅MRI 存在可评价病灶；(6) 无明显出血倾向，肝肾功能正常。入组需符合以上6 项标准。排除标准：（1）新诊断未接受标准治疗的胶质瘤；（2）近期有活动性出血或脑卒中病史。含1 项排除标准即排除。

1.2 治疗方法 所有患者均接受贝伐珠单抗和替莫唑胺的联合治疗，其中BEV 共使用76 周期（5～10 mg/kg，第1 天，静脉推注，每2 周为1 周期，使用2～7周期，平均4 个周期）; 替莫唑胺( 200 mg/m2，口服，第1～5 天，28 d 为1 周期），3 例患者接受再次放疗，肿瘤量为40.05 Gy/15 次，肿瘤区(GTV) 是磁共振T1 增强相的异常信号区域，计划靶区（PTV）=GTV+0.5 cm。在治疗前、2 周期、4 周期和6 周期后接受磁共振检查。

1.3 认知功能状态评估 采用MMSE 表[5]（mini-mental state examination）和标准化调查用语，对患者进行测试，测试在安静无干扰的环境下完成。测试包括定向力、记忆力、注意力及计算力、回忆能力和语言能力，共30 个项目，总分30 分，量表实施约5～10 min。测试时间分别为所有治疗实施之前以及每周期BEV 使用之后。

1.4 疗效评估 为了准确评估BEV治疗水肿区的反应，本研究引入了脑水肿消退指数（edema regression index，ERI），以此来反映BEV 治疗前后水肿区体积的变化。在治疗前、2 周期、4 周期和6 周期后查MRI。将磁共振T2/FLAIR 影像导入放疗计划系统，利用靶区勾画软件连续勾画水肿边界（PTVe，含肿瘤和水肿）和可见实性肿瘤边界（GTV），实际水肿体积（Vedema）=水肿体积（PTVe）-肿瘤体积（GTV）。ERI=1- [Vedema (BEV 后) /Vedema (BEV 前)]。治疗反应评估应用RANO 标准[6]。在治疗前、2 周期BEV后、6 周期BEV 后接受磁共振检查。生存评估依据无进展生存时间（PFS）和总生存时间（OS）。

1.5 血液学检查 所有患者在每次治疗前及随访时均予以相关血液学检测，包括凝血功能全套，血常规，生化指标。

1.6 统计学分析 采用SPSS19.0 统计学软件进行数据分析，计数资料采用例数和百分率表示，行2检验，计量资料用均数±标准差(±s) 表示，行 检验；生存分析采用kaplan meier，静脉血栓发生率采用2 组交叉比较2检验。以＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤治疗效果 80.9%的患者达到PR（其中有9.5%的患者接近CR），见图1，19.1%的患者SD。随访3～26 个月，12 个月OS 为68.0%，12 个月PFS 为63.2%。见图2。

2.2 认知功能的变化及与脑水肿消退的关系 患者复发后基线MMSE 评分的平均值为（20.7±1.5），18～22分；使用BEV 2 周期后平均MMSE 达到（24.5±1.2），23～26 分，＜0.001。脑水肿体积平均值从（190.5 ±9.5）cm3缩小至（59.2± 5.1）cm3，＜0.001。应用2周期BEV，ERI＞0.5 的患者MMSE 分数从（20.3±1.1）提高到（25.1±1.5），升高23.6%，=0.03），ERI≤0.5的患者MMSE 从（21.6±0.9）到（22.1±1.3），=0.18。治疗前的脑水肿程度和ERI 是判断BEV 临床应用价值的有效预测指标。见图3。

图1 反应治疗前后肿瘤反应及脑水肿消退情况

图2 贝伐珠单抗与替莫唑胺联合治疗的OS 与PFS

图3 MMSE 改变与脑水肿退缩指数（ERI）的关系2 个周期BEV 后，ERI 较高的患者MMSE 也升高

10 例患者使用4 周期BEV，与2 周期比较，MMSE评分无进一步提升，分别为（24.50±1.35）和（24.40±1.17），=0.72；脑水肿基本稳定，较2 周期时无进一步消退。

2.3 凝血功能改变 2 周期后1 例患者出现腘静脉血栓，其D-二聚体从治疗前的0.44 mg/L 上升至2.31 mg/L。全组患者，与治疗前相比，治疗2 周期D-二聚体均值从（0.20± 0.14）到（0.60±0.42），=0.02；在D-二聚体＞0.55 mg/L 组，静脉血栓发生率8.33%，D-二聚体≤0.55 mg/L 组无静脉血栓，=0.62。

2.4 不良反应 治疗及随访期间，监测患者血压、凝血功能、头颅磁共振及肝肾功能，其中9.5%患者血压升高，4.8%患者肝功能异常，4.8%患者血小板下降，4.8%静脉血栓。文献中提到的其他反应，如颅内出血[7]、伤口愈合不良及胃肠道反应等，本研究未观察到。

3 讨论

高级别胶质瘤生长速度快，恶性程度高，老年人发病率较高，因此提高复发胶质瘤患者的治疗效果，改善这些老年患者有限时间内的临床症状和认知功能尤为重要。BEV 对于肿瘤的抑制作用如下：(1) BEV可以使肿瘤的新生血管退化；(2) 使肿瘤血管趋向正常化，提高药物输送以及降低肿瘤内的乏氧状态；(3)选择性的抑制与肿瘤相关的血管新生与再生[8]。从本研究看到，在复发患者中联合应用BEV 与替莫唑胺，80.9%的患者达到PR，12 个月OS 为68.0%，12 个月PFS 为63.2%，较既往的挽救治疗有所提高。

大部分研究都着力关注肿瘤治疗的OS 和PFS，随着社会的进步，越来越多人开始关注生活质量和认知功能。影响认知功能的因素包括肿瘤、脑水肿和放化疗等治疗相关因素。本组患者，使用两周期BEV 后，MMSE 较基线状态有了明显提高，同时，在ERI＞0.5的患者中，认知功能的改善更为明显，从（20.3±1.1）提高到（25.1±1.5），而ERI 较低的患者中，认知功能无明显变化。使用4 周期BEV 后，与2 周期比较，MMSE 基本稳定，脑水肿情况也基本稳定。研究表明放化疗脑水肿是GBM 术后辅助治疗最常见并发症之一[9]，影响患者神经功能和后续治疗。放化疗脑水肿属于血管源性水肿，BEV 具有显著的抗血管生成作用，使肿瘤血管的结构由杂乱变有序，降低血管通透性，减轻局部水肿。国内外文献报道[10-11]，使用BEV可减轻放射性脑水肿，改善神经功能。本研究发现，脑水肿消退指数高的患者，MMSE 评分改善明显。治疗前的脑水肿程度和ERI是预测贝伐珠单抗临床应用价值的有效指标。

本研究发现高ERI 的患者获得了MMSE 的改善，而4 周期BEV 治疗后，认知功能趋于稳定，这引起了人们对BEV 最佳用药周期的关注。Liu 等[12]证实BEV联合替莫唑胺治疗复发性胶质瘤可减轻神经组织水肿，改善生活质量。然而，RTOG 0825 研究[13]显示，使用BEV 治疗的患者随着时间的推移，症状负担和神经认知功能障碍增加。值得注意的是，在此试验中，实验组中超过一半的患者（52.2%）接受了至少6 个周期的BEV 治疗（最多12 个周期），而本研究应用的是平均4 个周期，Liu 等的研究应用的平均周期是4 个（最多10 个周期）。

研究指出老年患者伴慢性疾病时存在凝血功能异常[14]，如患有慢性阻塞性肺疾病时凝血因子Ⅴ高于正常，冠心病患者的凝血因子Ⅶ升高。BEV 引起血栓的发生率为3%～19%。有动脉血栓史或年龄＞65 岁的患者，发生动脉血栓的风险增高。VEGF 是内皮细胞最重要的增殖和保护分子，该信号通路的抑制降低了内皮的防御和修复能力，使内皮表面完整性丧失、基膜下胶原暴露、组织因子激活[15]。本研究静脉血栓发生率为4.8%，2 周期BEV 后，患者D-二聚体水平明显增高，与正常组比较差异无统计学意义。除了凝血功能，应结合患者的年龄、肿瘤本身、慢性疾病、手术、肥胖等因素综合考虑血栓发生风险，保证BEV 的安全应用。

综上所述，本研究显示在老年复发高级别胶质瘤患者中短期使用BEV 能够改善患者的认知功能，高ERI 的患者是BEV 治疗的获益患者群。由于长期使用BEV 增加了发生血管拟态的概率，诱导对BEV 治疗的抵抗，因此更倾向于短期使用。患者的D-二聚体升高，但静脉血栓的发生率较低，可安全使用。本研究的结果还需在更大样本的随机前瞻性研究中进一步验证。