右美托咪定对老年髋关节置换术患者麻醉诱导期血流动力学和脑电双频指数的影响

陈欢欢，刘伟

复旦大学附属金山医院麻醉科，上海201508

老年患者多发髋关节外伤、股骨头坏死甚至肿瘤，髋关节置换术疗效较佳。但因关节置换手术创伤大，且老年患者本身存在心血管功能减退，在麻醉诱导插管及手术过程中可以引起血流动力学的波动，增加了心脑血管意外的发生。右美托咪定具有良好的镇静，镇痛，催眠作用，而具有较弱的抗交感神经和呼吸抑制作用，并具有围手术期的血流动力学稳定和神经保护作用，因此在各种手术的围手术期的应用越来越广泛[1-3]。本研究主要探讨右美托咪定对老年髋关节置换术患者麻醉诱导期血流动力学和脑电双频指数的影响，为此类患者麻醉诱导用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月—2020年1月于复旦大学附属金山医院实施的全髋关节置换术老年患者64例，采用随机数表法分为观察组和对照组，每组32例。观察组男性18 例，女性14 例，年龄为60～79 岁，平均年龄为（75.7±3.1）岁；对照组男性19 例，女性13 例，年龄为60～81 岁，平均年龄为（76.2±4.2）岁。2 组的病例数、性别和年龄差异均无统计学意义（＞0.05）。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）行全髋关节置换术；（3）签署知情同意书。符合上述全部选项的患者纳入本研究。排除标准：（1）合并严重心肺疾病；（2）合并严重高血压且血压控制不佳；（3）合并精神疾病。具备上述任意1 项的患者不纳入本研究。

1.3 麻醉方法 患者进入手术室后，护士建立外周静脉通路，静脉滴注林格氏液。连接心电图，监测患者的心电图、脉搏及血氧饱和度、BIS 情况。做桡动脉置管，监测患者心率及血压变化情况。给予患者低流量面罩吸氧。观察组患者在麻醉诱导前，静脉泵入右美托咪定，具体用量为1g/kg，保证在15 min 泵完，再定量维持。随后应用舒芬太尼、丙泊酚以及罗库溴铵依次静脉注射入血液，进行麻醉诱导。待BIS 值显示低于55 时，即可进行气管插管，插管后行机械通气。对照组患者在麻醉诱导前给予等量的生理盐水静脉泵入，其余方法同观察组。

1.4 观察指标与方法 记录泵注前、诱导前、气管插管前、插管后即可、插管后1 min、插管后3 min、插管后5 min等7 个不同时间点患者的平均动脉压（MAP）、心率（HR）以及脑电双频指数（BIS）值，并对2 组上述检测值进行比较和分析。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2 组间比较采用 检验，多组间比较采用单因素方差分析，偏态分布资料采用中位数（四分位数）表示，进行独立样本的秩和检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者MAP 比较 与同组T0 和T1 比较，2 组患者T2、T4、T5、T6 时点的MAP 均明显下降（＜0.05），观察组患者MAP明显低于对照组（＜0.05）；与同组T2 比较，对照组患者T3、T4、T5 时点MAP明显升高（＜0.05），而观察组各时点间MAP 差异无统计学意义（＞0.05）；观察组患者T3、T4 时点的MAP 明显低于对照组（＜0.05），其他时点MAP 差异均无统计学意义（＞0.05）。见表1。

表1 2 组患者MAP 比较（±s，mmHg）

表1 2 组患者MAP 比较（±s，mmHg）

时间点 观察组 对照组T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 103.5±17.4 103.2±16.4 86.8±16.0 87.2±15.4 90.8±14.2 85.8±14.4 86.7±13.5 104.2±16.6 106.2±15.5 85.6±14.4 103.5±15.8 101.4±12.2 92.5±14.7 88.6±13.6

2.2 2 组患者HR 比较与同组T0 和T1 比较，对照组患者T2、T5、T6 时点的HR 明显下降（＜0.05），T3时点HR 明显升高（＜0.05），观察组T4、T5、T6 时点HR 明显下降（＜0.05）；与T2 比较，对照组T3、T4 时点HR 明显升高（＜0.05），观察组各时点差异无统计学意义（＞0.05）；在T3、T4 时点，观察组HR 均明显低于对照组（＜0.05），其他时点HR 差异无统计学意义（＞0.05）。见表2。

表2 组患者HR 比较（±s，次/min）

表2 组患者HR 比较（±s，次/min）

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2.3 2 组患者BIS 比较 与T0 比较，观察组T1 时点BIS 明显下降（＜0.05）；与同组T0 和T1 比较，2 组T2～T6 时点BIS 均明显下降（＜0.05）；与同组T2 比较，对照组T4、T5 时点BIS 明显升高（＜0.05），观察组各时点差异无统计学（＞0.05）；在T1、T4、T5时点，观察组BIS 值均明显低于对照组（＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者BIS 比较（ ±）

3 讨论

人工髋关节置换术是较大创伤的手术，出血量较大。行人工髋关节置换手术的患者大多数为老年患者，老年患者本身存在各种生理机能下降和各个系统功能不佳。老年患者对麻醉药高度敏感。手术期间老年患者容易发生代偿能力差、呼吸系统不稳定和循环功能障碍等异常情况，这会增加诸多危险。在麻醉诱导期，全身麻醉可能出现风险的几率较高。麻醉药对患者的心血管系统具有显着的抑制作用，同时在此期间患者的补偿能力下降[4]。在大多数患者中，麻醉诱导期间处于放松状态，外周血管的阻力降低，容易产生血液波动。在气管插入时又会产生刺激，从而增加并加速患者的血压和心律，这给麻醉的实施带来很多不安全因素[5]。

麻醉诱导期的风险较高，全身麻醉中大约有45%的麻醉事故在此期发生，其原因可能主要是患者自身的原发性疾病导致机体的代偿能力下降。麻醉药的应用对心血管系统具有明显的强化抑制作用。因此，在大多数患者中，麻醉诱导的特征主要有血管阻力降低，血流动力学不稳，气管插管时对机体造成的刺激诱发肾上腺系统兴奋，进而出现反射性血压升高和血压加快，增加麻醉的威胁，影响其安全性[6]。既往，镇静通常是使用异丙酚或苯二氮卓类药物，但镇静作用导致患者的配合不佳，容易出现呼吸抑制。在严重的情况下，可能会发生缺氧和二氧化碳积聚。BIS 是评估行全身麻醉患者镇静深度的指标，主要反映大脑皮层的状态。右美托咪定可降低患者的BIS 值。因此，本研究采取BIS 作为评估麻醉效果的可靠客观指标[7]。

右美托咪定是一种新型的高选择性肾上腺素能受体激动剂，可作用于患者的中枢神经系统，对中枢神经系统和周围交感神经具有良好的抑制作用。通过在手术过程中使用右美托咪定具有抗焦虑等作用，可有效改善手术过程中的压力反应，有助于减轻患者的认知功能和意识障碍，并可减少使用相关麻醉药的剂量[8]。既往关于右美托咪定镇静作用的研究，提示其产生的镇静效应类似于人体自然睡眠，患者在没有任何外界刺激的情况下入睡，但如同自然睡眠一样语言就可将患者唤醒，但唤醒之后又可重新入睡。赵一凡等[9]研究右美托咪定在下肢骨科手术中的镇静效果，结果提示右美托咪定能明显减慢患者心率，但对患者血压不产生影响。

右美托咪定可调节疼痛感，主要是通过增强抑制脊髓下行系统等来发挥，且能增强其他的镇痛药的药效[10-11]，相应地减少了其他的镇痛药的使用量。右美托咪定对血压的影响与给药的剂量和速度息息相关。给药速度太快，会导致短暂的血压升高。在本研究中，右美托咪定采取静脉泵入，不存在给药过快现象，未出现相应的血压升高。本研究表明，右美托咪定可以降低由气管插管以及插管过程中机械刺激引起的心率和血压升高，可能是通过减少去甲肾上腺素、肾上腺素和皮质类固醇引起的应激反应和其他活性物质的释放[12]。右美托咪定还可有效地缓解清醒拔管过程中的血压和心率的波动，减少深静脉血栓的形成[13]。然而，本研究存在一定不足之处，样本例数较少，且术中BIS 值的变化仅能代表术中的镇静程度，对于右美托咪定对术中患者的镇痛程度的影响还需要进一步研究。