外周灌注指数指导下的个体化护理降低ECMO患者下肢缺血并发症的观察研究

陈丽君 张晓玲 陈琨 潘利飞

(浙江省金华市中心医院重症医学科，浙江 金华 321000)

体外膜肺氧合(Extra corporeal membrane oxygenation，ECMO)简称膜肺，是一种持续体外生命支持疗法，又称体外生命支持系统，可为危重患者提供一定的氧供及稳定的循环血量，有效地维持心、肺、脑等重要脏器的血供和氧供，为患者后续治疗获得宝贵时间[1]。与常规体外循环技术相比，该技术辅助时间长、操作复杂、管道较多，因此并发症的发生率也相对较高。下肢缺血损伤为ECMO患者常见并发症，研究[2]表明，下肢缺血损伤可直接影响ECMO疗效，甚至影响患者整体预后。对ECMO患者实施标准化护理程序防治，是提高ECMO辅助成功的关键[3]。外周灌注指数(Perfusion Index,PI)来自于脉搏血氧饱和度仪的光电信号，是脉搏波形中的搏动部分相对于非搏动部分的比值，反映每次心脏搏动对指端动脉血容量的相对变化，PI的改变能够反映出外周血管张力的变化，因此常被作为外周灌注评估指标[4]。本研究总结分析了在外周灌注指数指导下的个体化护理降低ECMO患者下肢缺血并发症的作用，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 将2017年7月-2018年6月在我院应用ECMO治疗的56例患者作为本次研究对象。纳入标准：(1)心肺复苏术后、大面积肺栓塞、重症心肌炎等适合行ECMO辅助治疗的患者。(2)无严重出血性疾病和凝血功能紊乱，无免疫抑制、血小板减少症。(3)研究对象及家属愿意配合本次研究，且自愿签署同意书。排除标准：重型颅脑损伤、多器官功能衰竭、晚期恶性肿瘤患者。本组56例，其中男32例、女24例；年龄19～61岁，平均年龄(42.38±5.61)岁；原发病：重症肺炎5例、急性心肌梗死12例、急性暴发型心肌炎13例、心脏术后13例、急性中毒5例、严重肺挫伤8例。行ECMO辅助治疗原因：顽固性心力衰竭12例、心跳骤停15例、恶性心律失常7例，脱离体外循环失败10例、术后低心排综合征12例。

1.2方法 对本组所有患者均采用外周灌注指数指导下的个体化护理。

1.2.1成立ECMO团队 团队由1名护士长、6名护士组成，护士长担任组长，小组成员均接受ECMO辅助治疗理论相关护理知识的专业培训，尤其是规范预防ECMO下肢缺血并发症护理流程，培训后进行考核，考核通过者方可参与本次护理。

1.2.2确定外周灌注评分表 组织ECMO团队成员学习如何使用外周灌注评分表，明确外周灌注评分表对改善ECMO下肢缺血预后的有效性，完善并规范预防ECMO下肢缺血并发症的护理流程。外周灌注评分表，见表1。

表1 外周灌注评分表 分

注：(1)彩色多普勒超声评估患者股动脉端下肢足背动脉、静脉；血乳酸差值为ECMO患者双下肢股静脉中血乳酸的差值；混合静脉血氧饱和度评估从患者股动脉端肢体的股静脉血气中读取。(2)1 mmHg≈0.133 kPa。

1.2.3资料收集 由护士收集ECMO患者临床资料，如性别、年龄、行ECMO辅助治疗的原因等，每天记录患者行ECMO辅助期间的血乳酸差值、经皮氧分压、毛细血管再充盈时间、血氧饱和度、灌注指数等，依照外周灌注评分结果，将患者分为缺血损伤与无缺血损伤，之后进行为期2周的干预。

1.2.4干预方法 依照外周灌注评分结果制定干预措施。

1.2.4.1外周灌注评分=0分 当外周灌注评分=0分时，表明患者无缺血损伤，实施常规护理干预，具体干预内容包括(1)预防感染：行ECMO辅助治疗的患者病情危重，ECOM治疗期间导管置入血管增加感染机会，且管路较多，应采用保护性隔离措施，严格控制入室人员。对患者病房持续24 h开启空气净化消毒，护理过程中接触导管必须进行手卫生，严格无菌操作，避免开放输液，尽量减少液体与空气直接接触，每隔4 h更换血制品输液器。定时更换伤口敷料，局部使用碘伏进行消毒，一旦出现出血，敷料更换应满足“无菌、干燥、及时”的原则，如有必要，遵照医嘱服用合理剂量的抗生素。(2)舒适护理：为患者提供舒适的休息环境，夜间降低光线，保持病室安静，时刻观察膜肺颜色变化，及时更换氧合器并酌情调节肝素剂量，在进行体外膜肺氧合过程中，严防管道扭曲及脱落。(3)生命体征监测：行ECMO辅助治疗时，患者动静脉穿刺留置管道及氧合器暴露于室温中，血流经过时血液温度降低，导致体温下降，温度太低易发生凝血功能和血流动力学紊乱，温度过高则增加氧耗，可予患者冰袋或者药物降温。

1.2.4.2外周灌注评分>0分 当外周灌注评分>0分时，表明患者存在缺血损伤，予实施个体化护理干预，具体干预内容包括(1)并发症护理：对于心脏手术患者，关注循环辅助装置可能应用的入路血管，主动询问患者是否存在下肢跛行症状，并进行缺血程度评估。对于冠状动脉病变较重的患者，常规筛查颈动脉、肾动脉等外周血管；对于插管侧肢体严重缺血者，可在动脉插管侧足背动脉建立侧枝循环来增加下肢灌注，并注意观察穿刺处是否存在持续渗血，以及时汇报医生，警惕插管侧动脉假性血管瘤的发生。(2)用药护理：协助医生于股浅动脉灌注管内泵入抗凝，遵医嘱予扩管药物治疗，尽量减少缩血管药物的应用。(3)保暖：使用暖风机对患者进行保暖。(4)加强各项指标监测：对心肺功能已严重受损患者，责任护士应密切关注患者的肝功能情况及尿量，按医嘱每天监测肝功能和肾功能，一旦发生急性肾功能衰竭，须及时采取有效措施，如连续肾脏替代治疗等。(5)加强下肢护理：特别是PI≤1.4%、彩色多普勒超声检查提示无血流信号或有血流信号但较对侧肢体存在明显差异，立即上报，通过给予患者合理剂量的肾上腺素等血管活性药物辅助循环，同时应特别警惕血栓形成，首先应用听诊器仔细倾听泵有无出现异常声音变化，取手电进行照射，对体外循环每个管路予以细致观察，如有异常，及时上报并给予针对性干预措施，如遵照医嘱给予患者合理剂量的肝素等。除此之外，将ECMO导管置入股静脉，告知患者下肢制动抬高，增加回流，防止肢体末梢淤血。妥善固定导管，以防导管脱出；密切观察患者下肢血运情况，每2 h评估患者下肢有无僵硬、苍白、肿胀情况，随时观察足背动脉搏动情况、皮肤温度变化，若患者皮肤温度低、足背动脉消失且伴有下肢肿胀，要适当减少动脉灌注管的流量，如有异常及时通知医生；当毛细血管再充盈时间≥4.5 s情况下，每6 h检测外周动脉搏动情况，记录肤色变化；如经皮氧分压、血乳酸差值任意一项指标出现“+1”情况，需加强体温检测，予每小时测量1次体温，并调节系统循环复温装置，将其温度控制在36.5～37.3 ℃。如任意一项出现“+2”或“+3”情况，立即上报，通过采取左股动脉和右股静脉插管方式建立V-A ECMO方式强化辅助治疗，同时予呼吸辅助、循环辅助。充分借助监测器对混合静脉血氧饱和度及血氧饱和度进行连续性监测，如果混合静脉血氧饱和度能始终维持在91%～99%、血氧饱和度能始终维持在95%～100%，只需要每天固定校正监测器即可，一旦上述2项指标监测结果任意一项不在范围内，应及时抽血进行必要的血气分析。此外，每15 min观察并记录上述2项指标监测结果。

1.3结果 本组56例患者中4例死亡，其中2例死于继发脑干损伤，2例死于多器官功能障碍综合征。52例存活患者中，有2例患者发生下肢缺血并发症，发生率为3.85%。

2 体会

ECMO是近年来开展的一项高新技术，其以膜肺和血泵为核心，将血液引流至体外，经膜肺氧合后再灌注至体内，通过长时间转流，对危重患者进行有效支持，维持机体氧气供应和清除体内二氧化碳，起到人工肺和人工心的作用，以保证机体代谢，使心肺得到充分休息，心肺功能得到恢复。但ECMO本身并不能直接治疗原发疾病，只是作为一种生命支持的方法，为临床治疗赢得更多时间和机会。研究[5]表明，ECMO患者并发症发生率为14.96%，其中11.24%为严重并发症，如下肢缺血、栓塞、全身感染等，而肢体缺血并发症与护理密切相关。 本研究以外周灌注评分是否>0对下肢血管并发症的危险性进行预测，并针对无风险与有风险制定个体化护理措施，收到较好的效果。说明在外周灌注指数指导下实施个体化护理，能保证ECOM正常运行，有效减少下肢缺血并发症发生。