护理院身体约束相关研究的文献计量学分析

王俊 刘玮楚 赵庆华 肖明朝

(重庆医科大学附属第一医院护理部，重庆 400016)

身体约束(Physical restraint,PR)是通过使用任何方法附加或邻近患者的身体，患者不能轻易将其移除，限制患者自由活动或使患者不能正常接近自己身体的行为或过程[1]。身体约束作为辅助性的医疗措施之一，常被用于保护患者安全，防止意外事件发生，被广泛应用于重症监护室、精神病院、居家护理院、养老院等。然而，越来越多研究显示，身体约束不仅对患者的生理(压力性损伤、肺部感染、下肢深静脉血栓、肌肉萎缩等)[2-4]、心理(恐惧、孤独、失去尊严等)[5-7]、社会(社交隔离、低社会价值感等)[8-9]产生不良后果，还会给家属(内疚、悲伤等)[10]及护理人员(愧疚、矛盾等)[11-12]带来负面影响。由此，身体约束成为许多研究学者关注的热点，减少身体约束成为各国共同努力的目标。我国对身体约束的相关研究主要集中在重症监护室、精神科及儿科，护理院及养老院身体约束研究相对匮乏[13-14]。但随着我国人口老龄化加剧和护理院的迅速发展，失能、高龄老年人在护理院聚集，如何降低护理院老年人身体约束使用率，提升长期照护服务质量引发深思。鉴此，笔者采用文献计量学分析方法，分析护理院身体约束(本研究探讨的身体约束为物理性身体约束)相关英文文献，并了解其研究现状及发展趋势，以期为我国护理院老年人身体约束相关研究提供参考思路。

1 资料与方法

1.1文献来源与检索策略 计算机系统检索Pubmed、EMBASE、The cumulative index to nursing and allied health literature(CINAHL)、Cochrane library数据库中关于护理院老年人身体约束的相关研究，并手工检索纳入研究参考文献中的相关研究。检索时间为各数据库建库至2019年4月4日。检索以护理院和身体约束相关的主题词和自由词联合检索，检索词包括Nursing homes、long term care facilities/settings、physical restraint、restraint、physical immobilization、mechanical restraint等。

1.2文献纳排标准 纳入标准：(1)主要研究身体约束的文献。(2)研究地点为护理院、长期照护机构、养老院等养老机构。(3)英文发表的期刊论文。 排除标准：(1)约束方式为药物、化学约束的研究。(2)学位论文、评论、报纸、信件及会议论文。(3)重复发表的文献。(4)无法获取全文的文献。

1.3文献筛选及数据提取 文献筛选和数据提取由2名研究者独立完成，双人核对，意见分歧时由研究团队其他人员评判后决定。(1)文献筛选：将检索到的文献全部导入文献管理软件Endnote X8中，删除重复文献，阅读文献题目或摘要进行初步筛选，纳入符合条件的文献和不能明确排除的文献，然后通过阅读全文筛选确定最终纳入的文献。(2)数据提取：由提前设计好的电子数据提取表提取信息，内容包括题目、作者、发表年限、发表刊物、研究国家、研究类型及研究内容等。

1.4统计学方法 利用Excel 2013对最终纳入文献建立数据库，采用SPSS 25对文章的年份、国家、发表刊物、文章类型及文章内容进行描述性分析；使用NVIVO11对纳入文献题目进行词频分析；运用Vosviewer 1.6.11绘制研究者合著关系网络图。

2 结果

2.1文献检索及筛选结果 本研究共检索到1 714篇文献，去除重复文献685篇，剩余1 029篇文献进行题目和摘要阅读，排除556篇明显不符合纳入标准的文献，阅读全文后排除171篇，最终纳入302篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2时间分布 纳入研究中护理院身体约束相关研究开始于20世纪70年代，1991-2000年呈现发文高峰，共发表135篇，占比4.70%，2000年以后每5年发文数量较为稳定，时间分布，见图2。

图2 发文量时间分布图

2.3国家分布 发表相关文献排名前10的国家依次为：美国165篇(54.63%)、荷兰18篇(5.96%)、澳大利亚17篇(5.63%)、德国15篇(4.97%)、加拿大15篇(4.97%)、挪威13篇(4.30%)、英国9篇(2.98%)、中国8篇(2.65%)、西班牙7篇(2.32%)、芬兰6篇(1.99%)，见图3。

2.4期刊分布 302篇文章共发表在141本期刊上，发文量排名前10的期刊，见表1。按照布拉德福文献聚散定律，将141本期刊按照数量分为核心区、相关区和外围区，其数量比例为1∶a∶a2(a>1)，a为布拉德福常数，约等于5.0[15]。即核心区期刊约有5本，发表文献计82篇；相关区期刊约25本，发表文献101篇；外围区期刊111本，发表文献119篇，见表2。

图3 发文量排名前10的国家

表1 护理院身体约束相关文献发文量排名前10期刊

排名期刊名称发文量/篇1 Journal of the American Geriatrics Society312 Journal of Gerontological Nursing173 Journal of Clinical Nursing154 Gerontologist105Journal of the American Medical Directors Association96 BMC Geriatrics87 International Journal of Nursing Studies88 Medical Care79 International Journal of Geriatric Psychiatry610 JAMA6

表2 护理院身体约束相关文献分布的离散情况(n=302)

2.5研究者及合著网络 302篇文献作者总数为969名，最少1名，最多12名，平均3.2人/篇。以第一作者发文≥2名作者的文献数量为220篇，合著率为72.8%。根据普莱斯定律[16]，作者最高发文量为12篇，计算Mp≈2.59，即发文量≥3篇的作者为核心作者，共有54名，以第一作者发文≥3篇的有18人，最多者有9篇。分析作者合著网络关系，见图4。根据研究者合著关系的密切程度进行聚类分析并以不同节点颜色显示，可以看出，研究者被大致分为15个亚组，其中以Capezuti、Castle、Meyer、Evans和Gulpers等研究者发文较多，且彼此存在比较密切的合著关系。

2.6研究类型 按研究类型分类，302篇文献中占比最大的是横断面研究(n=91，30.13%)，其次是实验性研究(n=57，18.87%)，发文数量较少的研究类型为系统评价(n=8，2.65%)和混合性研究(n=4,1.32%)，见表3。

续表3 护理院身体约束相关文献的研究类型分布

2.7护理院身体约束相关文献的研究内容分布 见表4。

表4 护理院身体约束相关文献的研究内容分布(n=302)

采用NVIVO 11对纳入文献的题目进行词频分析，去除护理院和身体约束相关词语及没有区分意义的词语，纳入233个词并生成词语云分布，出现频次越高，词语显示越大。见图5。截取出现频次前30的词，且累计频次为76.69%，根据各高频词在各数据库检索文献的内容，结合专业知识，从研究类型、研究对象及研究内容分析推断：从题目高频词主题分析看出纳入文献研究类型多以集群随机对照试验、综述和质性研究为主，以痴呆老年人及护理人员角度研究较多，研究内容主要集中在减少身体约束、身体约束知信行及培训、身体约束的影响及伦理道德困境等，见表5。

图5 护理院身体约束相关文献题目词语云分布

表5 护理院身体约束相关文献题目高频词主题分析

3 讨论

3.1文献发文量出现增长高峰，整体呈上升趋势 从1990年开始，国外护理院身体约束相关文献呈上升趋势，尤其是1990年后的10年内，出现文章增长高峰，此后以>8篇/年稳定发展。从文献来源的国家来看，美国护理院身体约束文章居首位，发文量超过50%，其余文献主要来源于荷兰、澳大利亚、德国、加拿大等老年社会福利较好的国家。来自我国的文献有8篇，最早见于1999年香港理工大学Suen[17]关于护理人员对身体约束的知识、态度及行为的研究。可见我国对护理院身体约束的相关研究较少。此外，美国的文章80%以上发表于1990-2000年，与这10年间文章出现增长高峰密切相关，可能因为美国于1990年开始实施综合预算调节法(The omnibus budget reconciliation act,OBRA)，要求护理院老年人有危险或要预防受伤时才暂时采用身体约束[18]，并于1991年通过了患者自我决定法案(Patient self-determination act)，患者有权拒绝身体约束[19]。数据显示，美国于1987年颁布综合预算调节法后，护理院身体约束使用率从35%(1991年)显著下降到3.3%(2010年)[4]。可见，制定法规法律等是减少老年人身体约束的重要措施之一。

3.2研究类型较为丰富，发表期刊较为固定 通过对302篇文章类型的分析表明，护理院身体约束文章的研究类型较为丰富，其中主要以横断面调查及实验性研究为主，占总文献的45.69%。质性研究有21篇，发文数量排名第4位，占比6.95%。由此可见，越来越多的学者关注身体约束的主观感受和情感体验。期刊分布分析表明，302篇文献发表在141本杂志上，其中5本核心区期刊《Journal of the American Geriatrics Society》《Journal of Gerontological Nursing》《Journal of Clinical Nursing》《Gerontologist》《Journal of the American Medical Directors Association》共收录护理院身体约束相关文献82篇，占比27.15%，文献的期刊分布核心效应较明显[20]。发文排名前10的期刊共发表文献117篇，占比38.74%，且均为SCI收录期刊，可为我国研究者选择目标杂志发表相关论文提供参考依据。

3.3研究者合著关系较密切 期刊合著率为72.8%，可能是因为护理院身体约束相关研究受研究周期、研究地域及研究难度等影响，需要多人合作实施完成，通过集体的智慧提高研究的高度和深度，从而提升文章的质量。以第1作者发文量大于3篇以上的作者有18人，Castle发文9篇，成为该领域高产作者。研究者合著网络关系图发现，Capezuti、Castle、Meyer、Evans和Gulpers发表相关研究文章数量较多，且彼此有着密切的合作关系，合作次数较多，提示以上作者在护理院身体约束研究领域有着重要的贡献，我国开展相关研究可与之合作。同时，也提示我们开展身体约束相关研究时应该进行多中心、跨学科的研究，从而提高研究的科学性和质量。

3.4研究视角较开阔、内容较全面丰富 通过对文献研究内容总结及文献题目的词频分析发现，目前护理院身体约束研究热点主要集中在减少身体约束策略、身体约束现状调查及影响因素分析，以及老年人、家属和护理人员对身体约束的态度、看法及体验的研究。其中减少身体约束策略研究以集群随机对照试验设计为主，多以护理人员的教育培训、替代约束方法、老年护理专家咨询等为主，且研究[21]表明，多组分干预措施对减少护理院身体约束具有重要作用。同时，护理院身体约束的影响及相关法律法规、伦理道德的探讨也受到各国研究者的关注，越来越多的研究发现，身体约束对老年人生理—心理—社会造成不同程度的负面影响，甚至引起死亡[6-7]。另外，30年间护理院身体约束相关研究的方法学也在不断成熟与发展，无论是研究方法从单纯案例分析到高质量随机对照试验，还是结局指标的测量都越来越严谨、科学和可行。

3.5对我国护理院身体约束研究的启示 随着对身体约束不良影响的认识程度加深，许多国家及地区制定相关法律法规、指南规范，倡导减少老年人身体约束，实行无约束护理环境。然而，我国对护理院身体约束的研究尚处于起步阶段，研究较少，质量较差。因此，发展我国护理院身体约束相关研究应重视以下几点：(1)丰富研究类型：不局限于横断面调查研究，研究设计高质量的随机对照试验形成可供参考的证据，同时，充分利用质性研究在收集研究对象主观感受、情感体验等信息方面的独特优势，开展更多了解身体约束真实体验的质性研究。(2)拓宽和深化研究内容：借鉴国外相关研究思路和方法，结合我国护理院身体约束使用现状及现存问题，开展适合我国国情的身体约束相关研究，尤其是对我国护理院、养老机构等环境的身体约束的现状调查，并探索有效的、可行的、适合我国国情的干预措施。(3)开展不同学科、地区研究者的合作：实施多中心大样本研究，提升护理院身体约束相关研究质量。(4)开阔研究视角：从老年人、家属、护理人员、管理者、政策法规制定者等不同层面探讨护理院老年人身体约束相关研究。

4 小结

本文通过文献计量学分析方法，初步探讨了护理院身体约束相关英文文献研究现状及发展趋势，发现国外相关研究开展较早且研究较成熟，研究视角开阔，内容丰富，对减少身体约束实践有较为丰富的经验，可为我国护理院身体约束相关研究提供思路及借鉴。本研究的局限性为研究未纳入英语以外语言的文献，只选择了常用的4个数据库中的期刊论文，未纳入学位论文、会议论文等，可能存在发表偏倚，今后应进一步扩大检索范围，进行更加全面的分析。