家庭心脏康复训练对冠心病患者康复疗效影响的Meta分析

田云 郑艳 李菊 李兵 邓平基

(1.湖北医药学院护理学院，湖北 十堰 442000；2.湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院护理部,湖北 襄阳 441000;3.湖北省武汉市江夏区第一人民医院心血管内科,湖北 武汉 430200；4.湖北医药学院公共卫生与管理学院，湖北 十堰 442000)

随着人民生活水平的提高，冠心病的易患因素逐渐增多，导致其发病率和病死率逐年上升[1]，据调查[2]显示：我国心血管病患者已突破2.9亿,其中冠心病1 100万,且每年以20%的速度增加。冠心病对患者生存质量及心理状态造成了严重的影响。目前，经皮冠状动脉介入治疗作为心内科治疗冠心病及血运重建的重要手段，使冠心病患者获得了新生，但其并不能逆转或延缓动脉粥样硬化的生物学进程，术后仍不能排除再次狭窄或者血栓的可能[3]。心脏康复治疗是预防冠心病复发、提高患者生活质量的关键[4]。我国康复医学发展起步较晚，而现有的康复模式主要以医院心脏康复为主，家庭心脏康复体系的建立受到限制。虽然有研究[5]证实了心脏康复对于冠心病患者的益处，但受到时间、交通条件、经济、医保政策等多种原因的限制，患者对于医院心脏康复的依从性普遍较低，英美等国家的参与率也仅处于20%左右。与医院心脏康复相比，家庭心脏康复不受时间和空间的限制，价格低廉，可节省患者的就医时间，患者更容易接受，然而由于缺乏专业人员的指导及康复疗效的跟踪，其训练效果不能清晰地呈现。为了激励患者改变生活方式，进一步跟踪康复项目的进展和效果，国内外学者对家庭心脏康复训练的方法及监测手段进行了大量的探索和实践。本研究旨在探讨家庭心脏康复训练对冠心病患者血压、体质量指数、心功能及运动耐力的影响，以期为广大医务人员推广家庭心脏康复及冠心病二级预防提供循证依据。

1 资料与方法

1.1检索策略 检索相关数据库建库以来至2019年1月公开发表的中英文文献，不包含未公开出版的灰色文献。以英文主题词、题名、关键词“home-based cardiac rehabilitation/coronary heart disease(CHD)/angina pectoris/heart failure (CHF)/myocardial infarction/percutaneous coronary intervention/percutaneous coronary stent implantation”系统检索Web of science、PubMed、Cochrane library、Embase数据库；以中文题名及关键词“家庭心脏康复、冠心病、心绞痛、心衰、心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗、经皮冠状动脉内支架植入术”检索中国知网(CNKI)数据库、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)，并通过获得文献的参考文献、相似文献及关联文献进一步检索。

1.2文献纳入和排除标准 研究类型为随机对照试验(RCT)，内容为家庭心脏康复训练与常规康复治疗对患者血压、体质量指数、心功能及运动耐力的影响。文献纳入标准：(1)研究对象：年龄30～75岁，符合冠心病的诊断标准，无精神疾病及语言交流障碍，基线资料基本完整。(2)干预措施：对照组采用常规康复治疗，干预组在常规康复治疗的基础上采用家庭心脏康复训练。(3)结局指标：心血管风险因素指标(血压、体质量指数)、心功能指标(射血分数)、运动耐力指标(6 min步行距离)。文献排除标准：无法获得原文、提供信息不足、统计数据不能提取、资料收集不当或统计方法错误的文献及重复发表的文献。

1.3信息提取和质量评价 2名研究者对纳入文献进行了独立评估，意见有分歧时由第3人进行判定。文献资料提取内容包括:第一作者、发表时间、随访时间、研究方法、研究对象特征、干预措施、结局指标等。最终由2人讨论达成一致后形成正式的信息提取表。质量评价由2名经过培训的研究员采用Cochrane Handbook for Systemetic Review of Interventions 5.1.0版偏倚评价工具对纳入研究的方法学质量进行评价,评价内容包括:随机序列产生、分配隐藏、盲法、是否描述失访、选择性报告研究结果、其他偏倚来源。纳入研究的一般特征，见表1。

1.4统计学方法 采用Revman5.3软件对资料进行Meta分析，采用均数差(mean difference，MD，或weighted mean difference，WMD)或标准化均数差(standardized mean difference，SMD)为效应指标。各研究间的异质性采用Q检验确定。当I2≥50%、P<0.1时，采用亚组分析或敏感性分析判断异质性来源，或仅做描述性分析，若异质性无法消除，采用随机效应模型合并效应量；当I2<50%、P>0.1时，可视为无异质性，采用固定效应模型进行分析。

表1 纳入研究的一般特征

注:(1)6 min步行距离；(2)射血分数；(3)收缩压；(4)舒张压；(5)体质量指数。

2 结果

2.1检索结果 共检出相关文献371篇。其中中文文献62篇,英文文献309篇。应用Noteexpress软件删除重复文献210篇；经阅读文献题目和摘要,排除不符合标准的文献，初步纳入161篇。通过查找全文，全篇阅读后最终共纳入12篇文章。方献筛选流程，见图1。

2.2质量评价 纳人研究的质量评价中,8篇为A级,4篇为B级,见表2。

2.3Meta分析结果

2.3.1家庭心脏康复训练对心血管风险指标的影响

2.3.1.1血压 纳入研究中有2篇[6-7]将血压作为结局指标,均报告了患者出院时、出院后6周的血压变化。同质性检验I2<50%，P>0.1,无异质性,使用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：出院时，收缩压MD=4.32,95%CI(-1.30,9.94)，P=0.13、舒张压MD=-1.61,95%CI(-5.55,2.33)，P=0.42；出院后6周收缩压MD=1.70,95%CI(-2.12,5.51)，P=0.38、舒张压MD=-2.33,95%CI(-5.46,0.81)，P=0.15，合并效应量差异均无统计学意义，见图2和图3。

图1 文献筛选流程图

表2 纳入文献的方法学质量评价

图2 家庭心脏康复训练对收缩压影响的Meta分析

图3 家庭心脏康复训练对舒张压影响的Meta分析

2.3.1.2体质量指数 纳入研究中有4篇[8-11]使用体质量指数作为结局指标,其中2篇[10-11]报告了患者出院时、出院后4周的体质量指数水平，1篇[8]报告了患者出院时、出院后8周的体质量指数水平，1篇[9]报告了患者出院时、出院后3个月、出院后1年的体重指数水平。同质性检验I2<50%，P>0.1,无异质性,使用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：出院时MD=0.30,95%CI(-0. 67,1.27)，P=0.54、出院后4周MD=0.49,95%CI(-0.69，1.66)，P=0.42、出院后8周MD=-0.10,95%CI(-2.64，2.44)，P=0.94、出院后3个月MD=0.30,95%CI(-2.06，2.66)，P=0.80、出院后1年MD=1.80,95%CI(-0.42，4.02)，P=0.11,合并效应量差异均无统计学意义(P>0.05),见图4。

2.3.2家庭心脏康复训练对心功能指标(射血分数)的影响 纳入文献中有6篇[10-13,15-16]使用射血分数作为结局指标, 其中1篇[11]报告了患者出院时、出院后4周的射血分数水平，1篇[13]报告了患者出院时、出院后8周的射血分数水平，1篇[10]报告了患者出院时、出院后4周、出院后8周的射血分数水平， 3篇[12,15-16]报告了患者出院时、出院后3个月的射血分数水平。同质性检验I2>50%,P<0.1，存在异质性。使用随机效应模型进行Meta分析。详细分析6项研究的纳入对象及方法学，发现6项研究纳入研究对象的年龄、家庭远程心脏康复训练的监测手段、持续时间均存在异质性，故采用描述性分析。6项研究结果显示：家庭心脏康复训练能很好地提高患者的射血分数水平，改善患者的心功能状况。见图5。

2.3.3家庭心脏康复训练对患者运动耐力(6 min步行距离)的影响 纳入文献中有7篇[6-7,12,14-17]使用6 min步行距离作为结局指标, 其中2篇[6-7]报告了患者出院时、出院后6周的6 min步行距离，5篇[12,14-17]报告了患者出院时、出院后3个月的6 min步行距离。同质性检验P<0.1，I2>50%,存在异质性。使用随机效应模型进行Meta分析。详细分析7项研究的纳入对象及方法学，未发现具体的异质性来源，故采用描述性分析。7项研究结果显示：家庭心脏康复训练能很好地提高患者的6 min步行距离，改善患者的运动耐力。见图6。

2.4敏感性分析及发表偏倚分析 将Q检验中显示存在异质性的2项结局指标进行敏感性分析。采用固定效应模型代替随机效应模型对效应值合并，结果显示：心功能指标(射血分数)：出院时MD=0.11,95%CI(-0.04,0.25),P=0.14，出院后4周MD=0.62，95%CI(0.21,1.02),P=0.003，出院后8周MD=10.87，95%CI(9.19,12.55),P<0.001，出院后3个月MD=3.60，95%CI(0.08,7.12),P=0.05；运动耐力(6min步行距离)：出院时MD=-1.43,95%CI(-16.81,13.96),P=0.86，出院后6周MD=28.70,95%CI(17.94,39.45),P<0.001；出院后3个月MD=48.66,95%CI(28.95,68.36),P<0.001。与随机效应模型合并数据的统计学检验结果差异无统计学意义(P>0.05)，说明稳定性较好。

图4 家庭心脏康复训练对体重指数影响的Meta分析

图5 家庭心脏康复训练对心功能影响的Meta分析

图6 家庭心脏康复训练对运动耐力影响的Meta分析

3 讨论

3.1纳入文献的方法学质量 本篇Meta分析的目的是探讨家庭心脏康复训练对冠心病患者血压、体质量指数、心功能及运动耐力的影响。本研究共纳人12篇文献，文献的方法学质量评价8篇为A级,4篇为B级。其中9篇描述了具体的随机方法和过程，3篇文献未对分组方法进行阐述。5篇报告了分配隐藏方案，10篇采用了结果评价者盲法。所有研究均对观察组和对照组患者的年龄、患病情况、文化程度及合并症等基线资料进行了比较，结果均显示两组患者基线资料具有可比性。

3.2家庭心脏康复训练方法及监测手段 康复医师根据患者的心肺运动试验评估结果及身体整体情况，同时结合患者的运动喜好及生活习惯, 确定患者的运动强度、类型、频率、持续时间等，为患者制定个性化的运动处方。纳入的12篇文献中, 有2篇[6-7]观察组心脏康复运动训练方法采用远程监测,指导患者在运动过程中佩戴远程监测工具,实时监测运动时的心率、血压、代谢当量并记录运动轨迹，并通过蓝牙智能技术将相应数据传输到智能手机应用中,患者通过手机分享数据后传输给康复小组成员进行实时监控。运动频次以每周3～5次为宜,运动类型主要以步行、慢跑、上下楼、打太极、保健操等方式, 每次运动至少1 h， 包 括 5～10 min热身运动 、30～45 min有氧运动以及5～10 min放松运动，至少坚持运动3个月，并应该持续终身。患者出院后在家中进行锻炼，不受时间、空间的限制，方便易行，价格低廉。患者可根据自己的时间、康复风险分层及运动喜好选择适合自己的运动方式进行锻炼。由于是在家庭环境下进行，需要有专业的康复治疗师及责任护士定期对患者进行运动指导及随访，以解决患者在康复锻炼过程中存在的疑惑、误区以及潜在的情感障碍问题。针对远程监测设备，国内外学者进行了大量的探索和实践，Frontera等[18]使用远程心电图对患者的运动进行监测；Fang J等[7]采用远程传感器对患者的体育锻炼进行实时监测，刘美丽等[19]采用运动手环进行远程监测；Vieira等[20]将kinect虚拟现实技术应用于患者运动方案的实施中，对患者的运动情况进行实时评价和反馈。最终，都取得了良好的干预效果。因Frontera等[18]、Vieira等[20]的文献结局指标与本研究不符，刘美丽等[19]的研究无法获得原始数据，故未纳入本研究中的Meta分析，但其结果所提示的观察组及对照组康复疗效的差异，不容忽视。

3.3家庭心脏康复训练对康复效果的影响 Bellet等[21]发表的荟萃分析表明，心脏康复后临床状态的改变在6 min步行距离方面有明显的变化，估计平均可增加60.43 m。张柯[15]研究显示，家庭心脏康复训练后3个月，患者的射血分数及6 min步行距离显著增加。Dougherty等[22]研究表明，冠心病患者接受运动康复训练3～6个月，峰值摄氧量可提高11%～36%。田朝伟等[16]研究发现，家庭心脏康复锻炼后，由于运动能提高患者心输出量及最大摄氧量，在一定程度上改善患者的心功能，加强血管壁弹性，加快血流速度，减少实质性脏器的淤血情况，增强心脏的射血机能，表现为LVEF增加，骨骼肌的供血、供氧充足，患者运动耐力明显增加，表现为6 min步行距离增加[23]。此外，运动训练可以促进体质量减轻，改善脂质分布[24]。本Meta分析中，家庭心脏康复训练在改善患者心功能及运动耐力方面的效果也印证了上述观点。但在改善患者的血压及体质量指数方面未见显著优势。原因可能在于这些指标受很多因素的影响，除与外在因素有关外，还可能受到基因、家族史、遗传史等多方面的影响，从而使得这些指标的改善效果在短时间内无法观察到。冠心病患者的心脏康复效果主要通过心血管风险指标、心功能指标及运动耐力反映。

3.4研究的局限性 本Meta分析纳入的研究在样本、具体研究对象及方法学上存在异质性，同时实施家庭心脏康复训练的远程监测手段及持续时间也不尽相同，这可能是导致临床异质性的来源，同时本研究对灰色文献未进行检索，可能存在文献收录不全所致的发表偏倚。

综上所述，家庭心脏康复训练可有效改善患者的心功能及运动耐力，但在改善患者的血压及体质量指数方面未见明显优势。因此，未来尚需要开展更多的大样本、多中心的长期研究予以验证。