健康教练技术对糖尿病患者血糖影响的Meta分析

晋雅丽 金瑞华 王金玄 姚莉珮 孙慧群

(山西医科大学护理学院，山西 太原 030001)

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是一种由于胰腺产生胰岛素不足或人体利用胰岛素能力下降引起血糖升高及代谢紊乱的常见可防治的慢性疾病[1-2]。DM长期发展可引发多系统损伤，是导致失明、肾衰竭、心脑血管意外和截肢的主要病因[3]。目前，我国成人DM患病率达10.4%，DM患者约为1.14亿，是世界上DM患者最多的国家[3-4]。有研究[5-6]表明，促进DM患者自我管理行为的转变对于控制DM并发症、降低DM致残率和致死率具有重要意义。健康教练技术是由来自不同背景和教育层次的专业人士，以患者为中心，通过与个人或团体合作，调动患者的内部优势和外部资源，以促进可持续的行为改变，实现健康相关目标的方法[7]。健康教练技术自提出以来，在国外广泛应用于DM患者的管理，近几年国内亦有报道，但其对于DM患者血糖的影响尚存在不同意见。本研究采用Meta分析法，探讨健康教练技术对DM患者血糖的影响，以期为健康教练技术在国内外的开展提供循证依据。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1研究类型 健康教练技术对DM患者血糖影响的随机对照试验，不限于是否采用盲法及进行分配隐藏，语言仅限为中文或英文。

1.1.2研究对象 纳入标准：(1)根据糖尿病诊断标准，确诊为DM的患者。(2)患者年龄≥18岁。(3)患者意识清楚，无认知功能障碍及其他严重并发症。排除标准：妊娠DM患者。

1.1.3干预措施 (1)对照组：予常规护理，包括由临床医生、DM专科护士、营养师等人员为患者提供关于饮食、用药、运动、血糖监测等的相关知识和建议；发放DM健康教育手册；1次电话随访等。(2)干预组：在常规护理基础上采用健康教练技术进行干预。干预小组由取得健康教练资质的专业人员或包括DM专科护士、营养师、医生、心理咨询师等多学科团队成员在内的人员组成；干预内容涵盖疾病指导、目标制定、持续跟踪、心理调适等多方面；干预时间≥6个月。

1.1.4结局指标 DM患者干预前后空腹血糖及糖化血红蛋白水平。

1.1.5排除标准 重复发表的文献；非随机对照试验研究；基线资料不可比的研究；个案；综述；述评；专家意见；健康教练技术为非主要干预措施；检索文献仅包含摘要，无法获取全文；无法获取结局指标数据的研究；统计学方法使用错误。

1.2文献检索策略 全面检索中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库、中国知网全文数据库(CNKI)、中国科技期刊数据库(VIP)、PubMed、Springer、Cochrane图书馆等中英文数据库。中文检索词为: 健康教练OR健康教练技术AND糖尿病AND 随机对照试验。英文检索词：“health coach”OR“health coaching”OR“wellness coach”OR“wellness coaching”AND“DM”OR“diabetes mellitus”OR“diabetes”AND“randomized controlled trial”。检索策略主要采用检索主题词及关键词相结合的策略，并追踪与本研究相关的参考文献。所检索文献的起止时间为2009年1月-2019年2月。以PubMed为例，检索式见图1。

1.3资料提取 2位研究者根据本研究的纳入及排除标准独立检索以上数据库，首先阅读文献题目及摘要，对文献进行初筛，之后对所纳入文献进行全文阅读，即复筛，最终筛选出符合标准的文献。筛选过程中，若2位研究者对某文献是否纳入存在不同意见，则由研究小组集体做出裁决。根据文献内容制定资料提取表，2位研究者独立进行资料提取，并交叉核对。提取内容包括：(1)基本特征(发表时间、作者姓名)。(2)研究对象年龄。(3)样本量。(4)干预措施、时间、频次。(5)研究设计方法。(6)结局指标。(7)结局指标测量时间。(8)文献质量评价。

1.4质量评价 对纳入研究进行方法学质量评价，采用Cochrane系统评价员手册5.1.0评价标准进行质量评价，内容包括以下7个方面：(1)随机顺序产生是否正确。(2)是否做到分配隐藏。(3)是否实施盲法。(4)研究结果是否采用盲法评价。(5)是否存在不完整资料。(6)是否选择性报道。(7)是否存在其他偏倚。评价结果分为高风险、低风险和不清楚，上述标准完全符合，各种偏移发生可能性最小即为A 级；上述标准部分符合，发生偏移的可能性为B级；完全不符合上述要求，发生偏移可能性最大为C级。2位研究员独立进行评价，结果交叉核对，存在不同意见，则由研究小组共同决定。

1.5统计学方法 采用RevMan 5.0软件对纳入文献进行统计分析。计量资料采用均数差(MD)或加权均数差(WMD)及其95%置信区间(CI)表示。异质性检验：通过χ2检验进行判断，若结果不具有统计学异质性(P≥0.1，I2≤50%)，则选择固定效应模型合并分析；若χ2检验结果具有统计学异质性(P≤0.1，I2≥50%)，则选择随机效应模型合并分析。

图1 健康教练技术对DM患者血糖影响的Meta分析PubMed检索式

2 结果

2.1文献检索结果 本研究根据检索主题词、关键词共获取186篇相关文献，包括183篇英文文献及3篇中文文献。剔除重复文献后剩余58篇。通过阅读文题及摘要，排除研究类型、研究内容、研究对象等明显不符的文献，筛选纳入26篇文献。对纳入文献进行全文阅读，排除非随机对照试验、对照组实施非常规干预措施、数据报告不完整、纳入标准不符、观察指标不符的文献18篇，最终纳入8篇，其中6篇为英文文献，2篇为中文文献。见图2。

2.2纳入文献的基本特征及方法学质量评价 本Meta分析共纳入8项随机对照试验研究，总计样本量1 400例，干预组757例，对照组643例。各研究干预措施均在常规护理的基础上采用健康教练技术，包括面对面会谈、电话辅导或远程监测。所纳入的8篇文献质量等级均为“B”级[8-15]。3篇文献报道了具体随机方法[8,10,12]，4篇只提到随机分组，并未具体阐述[9,11,13-14]；3篇做到分配隐藏[8,10,12]；6篇实施了盲法[8-13]，2篇未具体报道[14-15]；8篇文献均报道了退出及失访情况。纳入文献基本特征，见表1。方法学质量评价，见表2。

图2 文献筛选流程

表1 纳入文献特征

续表1 纳入文献特征

注：干预内容：①制定目标：在健康教练指导下，由患者制定健康管理目标，并将目标进一步分为细致可行的行动步骤；②赋权：采用一定的心理技巧，使患者建立自我效能感，明确其对自己的健康负责；③糖尿病自我管理知识：持续为患者提供糖尿病自我管理相关知识，如健康饮食、自我监测血糖、运动、足部护理、戒烟、药物依从性等；④持续追踪：保持与患者的定期联系，持续关注患者自我管理行为的改变情况，及时与患者共同调整健康管理目标和计划；⑤心理调适：对患者在压力应对、个人发展、沟通与人际关系等方面的问题进行指导。

表2 纳入文献的质量评价

2.3结果分析

2.3.1健康教练技术对DM患者糖化血红蛋白的影响 8篇文献评价了健康教练技术对DM患者糖化血红蛋白的影响[8-15]，纳入研究结果间无异质性(P=0.90，I2=0%)，采用固定效应模型。结果显示：健康教练技术干预后，干预组患者糖化血红蛋白降低水平优于对照组，差异有统计学意义MD=0.24，95%CI(0.12，0.37),P=0.0001。见图3。

图3 健康教练技术对DM患者糖化血红蛋白的影响

2.3.2健康教练技术对DM患者空腹血糖的影响 3篇文献评价了健康教练技术对DM患者空腹血糖的影响[8，14-15]，纳入研究结果间无异质性(P=0.85，I2=0%)，采用固定效应模型。结果显示，健康教练技术干预后，干预组患者空腹血糖水平与对照组比较，差异无统计学意义MD=-0.11，95%CI(-0.46，0.25)，P=0.56。 见图4。

图4 健康教练技术对DM患者空腹血糖的影响

3 讨论

3.1健康教练技术对DM患者的血红蛋白水平控制有积极作用，但对血糖值的影响尚需探讨 本研究本通过对8篇文献进行Meta分析，验证了通过6个月以上健康教练技术的干预，即以面对面会谈、电话辅导、远程监测的形式监测、指导、督促DM患者改变不良的健康相关行为，能够有效降低DM患者糖化血红蛋白的水平，达到控制血糖的目的。由于目前尚无治愈DM的方法，对DM的管理重在患者自身行为的改变[16]。2013年，中国慢性病及其危险因素监测报告显示，全国DM知晓率、治疗率和控制率分别为38.6%、35.6%和33.0%[3]，患者对于DM基本知识和危害知之甚少，并且难以维持疾病的自我护理。健康教练技术是以患者为中心，由患者制定健康相关目标及具体实施计划，多学科人员(包括医师、护理、营养师、心理咨询师等)持续对患者进行教育、指导、监测，最终实现患者健康相关目标，促进患者行为的转变。健康教练技术包涵了赋权、目标制定、知识传递、持续追踪、心理调适等多项内容，通过使用一些心理技巧(如动机性访谈等)让患者明确疾病管理主要在于自身，强化患者在此过程中的责任，激发患者进行行为转变的主动性；与患者共同制定健康相关行为目标和计划能够使促进患者由“被动参与配合”的角色向“主动寻求行为改变”的角色转变，并且在此过程中教会患者进行目标制定的方法，掌握进行疾病自我管理的基础；健康教练或多学科人员持续向患者传递DM相关知识，一方面促进了患者对DM的正确认识，使患者重视该疾病；另一方面，知识的获得也是患者进行自我管理的基础，能够采用正确的饮食、运动方法，能够知晓如何进行疾病监测，能够辨识外界错误的治疗护理方法，提高患者的自我管理能力；针对患者焦虑、抑郁、紧张的心理进行适当调适，使患者面对疾病保持良好心态，在一定程度上有助于疾病的好转；而持续追踪使得健康教练动态获得患者的病情变化数据并监测患者行为是否发生改变，根据变化与患者共同再次更新健康相关行为目标和计划，形成良性循环，且与患者建立长期合作性关系，促进了健康教练与患者的沟通交流，增强患者自我疾病管理的自信心，弥补了常规健康教育单向信息传递的不足。在此机制下，患者逐步学会对疾病进行自我管理，经过一段时间的维持实现了患者不良健康相关行为的转变，提高了患者的自我管理能力，有效降低糖化血红蛋白的水平。在本研究关于糖化血红蛋白降低水平的结果中，第1项研究的糖化血红蛋白水平相较于另7项研究下降数值更为显著，探讨其原因，可能为所纳入的研究对象中部分患者在开展试验之前即接受过类似于研究内容的干预，导致干预结束后血红蛋白水平下降更为显著，拉大了整体糖化血红蛋白下降的均值。本研究结果显示，健康教练技术干预后，干预组空腹血糖降低水平与对照组比较差别无统计学意义，可能原因为干预时间短，空腹血糖为即时血糖，其水平的变化需要长时间观测，在未来的研究中，应延长干预时间，以便更好地观察干预效果。

3.2本研究的不足及启示 本研究尚存在一定的局限性。首先，所检索的英文数据库有限，存在检索不全面的风险；其次，纳入研究数目较少，且所纳入的研究质量相对不高，部分研究未对随机方法、是否进行分配隐藏、盲法的具体实施等内容进行具体阐述，可能对本研究的可靠性产生影响。

综上所述，健康教练技术对DM患者糖化血红蛋白水平的控制有积极作用，但在今后的研究中，需要高质量、大样本的RCT进一步论证，同时应增加其他结局指标的研究，避免结局指标单一化的情况。