探究经椎弓根椎体内植骨治疗老年骨质疏松性脊柱骨折的效果及康复状况评价

张超

（甘肃省人民医院骨科，甘肃兰州 730000）

胸腰椎骨折者临床多经后路椎弓根短节段内固定治疗，术后可恢复椎体必要高度[1]。 但近年临床研究发现，短节段椎弓根内固定术虽可良性复位、固定胸腰椎骨，但远期预后不佳，易出现内固定失败、椎弓根钉棒折断、复位角度丢失等问题，尤以骨质疏松者治疗失败率高[2]。 故临床多选经椎弓根椎体内植骨预防短节段内固定、 继发损伤节段不稳等问题。 该次以2017 年3 月—2019 年10 月为研究段，就该术式应用价值探究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

取该院老年骨质疏松性骨折者126 例行常规调研。 所有患者入院后48 h 随机分组。 对照组（n=63）男33 例，女30 例，年龄70～103 岁，平均年龄（86.9±16.9）岁，高处坠落伤7 例、扭伤23 例，摔伤33 例；观察组（n=63）男35 例，女28 例，年龄73～102 岁，平均年龄（87.7±14.3）岁，高处坠落伤8 例、扭伤25 例，摔伤30例。 组间基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。 纳入T11～L3 脊柱骨折；经后入路；无并截瘫者。

1.2 方法

对照组：短节段弓根钉内固定治疗。 硬膜外麻醉或全麻后取俯卧位，常规消毒铺巾。 于后正中做纵向切口，充分暴露棘突、椎板、上下关节突。 以“人字嵴”定位病椎，安装椎弓根钉及连接棒，撑开复位。 C 臂透视下检查复位情况， 若复位不当可切除部分椎板，探查椎管，以L 形捶打器复位突入骨块，安装横连接。

观察组：经椎弓根椎体内植骨治疗。 术前正侧位X 线及腰椎CT 观察伤椎前缘高度、Cobb 角，椎管狭窄情况。依X 线或CT 测量伤椎及上下脊椎椎弓根宽度、长度、e 角、f 角拟定术中定位及植入方案。 术中麻醉、术者、护士均与对照组相同。 硬膜外或全麻，取俯卧位做切口，行后入路手术治疗。 常规剥离双侧骶棘肌暴露伤椎及上下各一节椎体， 牵开器暴露双侧关节突。胸、腰椎分别以Roy-Camille、Weinstein 法进针，于骨嵴外上方咬平骨嵴，手锥开口，插入直径1 mm 克氏针4 枚。克氏针以针尖抵达椎体前侧皮质为佳。C 型臂透视良好后可将螺钉及钛棒置入伤椎上下椎体两侧椎弓根，撑开复位，拧紧螺钉。 取伤椎一侧或两侧椎弓根钻孔， 米粒状自体骨或骨水泥经椎弓根置入椎体，植骨量以复位后椎体撑开程度计算。 完成植骨后骨蜡填塞钉孔止血，常规冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合。术后平卧，常规抗生素、激素药物控制，若有神经根症状者使用地塞米松、营养神经类药物。术后卧床修养6周，支具保护3～6 个月，嘱定期复查，调查两组各数据差异。 康复锻炼如下：（1）术后48 h 双下肢屈伸锻炼。（2）术后床上康复锻炼以腰背腹肌锻炼、五点训练法、四点训练法、三点训练法为主。 （3）术后2 周下床活动，以室内活动、无痛为原则。 （4）出院康复锻炼以股四头肌、腰背肌、腹肌为主。

1.3 评价指标

Cobb 角：取侧位X 线片观察伤椎。 于X 线片上做两条垂直线，即伤椎上、下位与椎体上、下终板的垂直线。 取两线交角对比差异[3]。

ASIS 分级：依美国脊柱损伤协会神经功能分级确定等级。 A 级：骶段S4/5 无任何感觉及运动功能；B 级神经平面及以下感觉功能存在，无任何运动功能；C 级神经平面及以下的运动功能保留， 关键肌肌力＜3 级；D 级神经平面以下运动功能保留，关键肌肌力≥3 级；E 正常感觉及运动功能正常[4]。

疗效评价：显效：症状彻底消失，X 线见骨折愈合，脊柱功能恢复；有效：症状减轻，X 线见骨折基本愈合，脊柱功能明显改善；无效：症状无减轻，X 线见骨折未愈合，脊柱功能异常。总有效率为显效及有效率之和[5]。

1.4 统计方法

数据经SPSS 21.0 统计学软件分析，计数、计量资料以[n（%）]（±s）表示，组间对比以“χ2”“t”检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后康复效果对比

观察组术后Cobb 角与对照组差异有统计学意义（P＜0.05），如表1 所示。骨折愈合时间、术中出血量、住院时间组间相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者疗效调查分析表（±s）

表1 两组患者疗效调查分析表（±s）

组别Cobb 角（°）术前 术后骨折愈合时间（w）术中出血量（mL）住院时间（d）对照组（n=63）观察组（n=63）t 值P 值24.29±8.81 24.65±7.39 0.248 0.804 7.73±5.27 4.45±4.33 3.817 0.001 6.23±1.11 6.37±1.15 0.695 0.488 384.87±123.07 394.27±176.51 0.347 0.729 22.29±8.27 22.13±6.01 0.124 0.901

2.2 两组ASIS 分级对比

观察组A 级2 例，B 级19 例，C 级21 例，D 级7例，E 级14 例； 对照组A 级8 例，B 级10 例，C 级19例，D 级23 例，E 级3 例，D 级、E 级相比差异有统计学意义（χ2=11.200，P=0.001；χ2=8.228，P=0.004）。

2.3 两组疗效对比

观察组显效35 例，有效27 例，无效1 例，总有效率为98.41%；对照组显效42 例，有效13 例，无效8例，总有效率为87.30%。 两组总有效率比较差异有统计学意义（χ2=5.863，P=0.015）。

3 讨论

椎弓根螺钉自20 世纪90 年代被用来复位骨折块。 其可通过拧紧连接螺帽使钉杆成为一体，由钉杆间的倾斜角度撑开前纵韧带和椎体前缘，利用脊柱前后纵韧带及纤维环的牵长张力加速骨折愈合。 短节段椎弓根钉为临床常用术式， 可经椎弓根钉复位椎体，促骨折愈合，减轻疼痛。 该术式存在如下优势：（1）恢复椎体高度，复位碎骨块；（2）可纠正后凸急性，尽可能保护脊柱生理功能；（3）保证脊柱稳定性，减少神经功能损伤，短期内恢复患者活动功能。 但短节段椎弓根内固定术存在椎间盘高度增加、表面皮质骨复位但椎体内被压缩的松质骨未复位等问题，影响术后脊柱功能及成角。且术后椎体改变使骨小梁结构破坏，受损椎体内出现空隙，伤椎呈现“蛋壳样”改变，故部分患者术后神经功能受损，ASIS 恢复差。另椎体改变使该术者复位后椎体内空腔不能承受轴向负荷，前柱负荷能力下降，椎弓根内置物的悬臂弯曲应力受损，产生节段性后凸的生物学效应， 故部分患者术后可见松动、锻炼、肢体塌陷等并发症，术后Cobb 角及恢复不佳。

经椎弓根椎体内植骨相对短节段椎弓根内固定术更适用于骨质疏松类脊柱骨折者。 该术式可应用椎弓根螺钉及三平面固定法增加伤椎的轴向负荷，提高屈伸及扭曲牢固性，使脊柱受力在钉棒及脊椎间平衡分配，避免钉棒结构产生形变，保证术后Cobb 角恢复及椎体功能。 且该术式可提供三点固定避免悬挂效应，恢复椎体最大抗压强度，提升术后愈合指数及总有效率。且该术式术中可将人工骨或水泥植入中、后柱固定，填充物固化后可填充骨质疏松造成的空腔，避免术后骨折受压变扁、椎体内留有空气、内固定物松动、断裂等风险，减少术后疼痛、邻椎病等不良事件，保证手术成功率。 故观察组相比对照组而言， 术后Cobb角、ASIS 分级及疗效更具优势， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 但短节段椎弓根内固定与经椎弓根椎体内植骨术中烦琐程度相差无几， 故该次骨折愈合时间、术中出血量及住院时间等短期预后相应指标差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，经椎弓根椎体内植骨治疗老年疏松性脊柱骨折患者具明显优势，病者康复效果理想。