固元祛浊汤改善维持性血液透析患者高磷血症的效果及机制探讨

徐黄根，桂牧微，吴岳春，丁红莲

(1.池州市人民医院肾内科，安徽 池州 247000； 2.池州市人民医院中医科，安徽 池州 247000)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是终末期肾脏病的主要治疗方式，可改善患者机体水、电解质及酸碱平衡紊乱，延续患者生命。文献报道，>50%的MHD患者合并钙磷代谢紊乱，可引发高磷血症，进一步发展会继发甲状旁腺功能亢进症，引起骨骼损坏、血管钙化，增加心脑血管疾病发生风险，降低MHD患者的生活质量及预后[1]。目前，西医常采用磷结合剂、充分透析等方式治疗MHD，以缓解高磷血症症状，但常规磷结合剂治疗效果个体差异较大，新型磷结合剂的远期疗效尚待考证，增加血液透析次数无疑会增加医疗费用[2]。中医在肾脏病治疗方面有丰富的经验，中药降磷治疗安全性高、价格低廉，易被患者接受[3]。固元祛浊汤针对慢性肾衰竭病机组方，在治疗慢性肾衰竭方面具有较好的临床疗效，但其在缓解MHD患者高磷血症方面的研究仍较少。本研究拟通过探讨固元祛浊汤改善MHD患者高磷血症的效果，分析其可能的作用机制，为MHD患者高磷血症的中西医治疗提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2018年池州市人民医院收治的MHD患者80例。诊断标准：西医诊断标准参考《慢性肾脏病评价及管理临床实践指南》[4]，血清磷离子浓度≥1.78 mmol/L；中医诊断标准参考《中医临床诊疗术语国家标准(疾病部分)》中的脾肾气阴两虚兼浊毒征。纳入标准：符合中西医诊断标准；年龄18～65岁；接受MHD治疗时间≥1个月；自愿参加本研究，签署知情同意书。排除标准：合并造血系统疾病者；合并心血管、脑及肝等重要器官或系统病变者；存在胃肠功能障碍性者；妊娠或哺乳期妇女；合并精神疾病或认知功能障碍者；因各种原因中断治疗者。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。按照信封法将患者分为观察组和对照组，每组40例。观察组患者中，女性13例，男性27例；年龄31～64岁，平均(49.86±9.01)岁；透析时间2.8～8.6年，平均(5.18±1.32)年。对照组患者中，女性15例，男性25例；年龄28～65岁，平均(50.23±8.16)岁；透析时间3.2～8.5年，平均(5.22±1.27)年。两组患者性别组成、年龄及透析时间等基线资料的均衡性较高，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者采用常规治疗，主要包括给予优质蛋白、低盐低脂低嘌呤饮食；根据病情进行血液透析、降压、纠正贫血及酸中毒和其他对症处理；酌情给予维生素D3等药物治疗。观察组患者在对照组基础上加用固元祛浊汤(组方：生地黄12 g，党参30 g，黄芪30 g，狗脊15 g，海螵蛸15 g，龙骨10 g，牡蛎10 g，杜仲10 g)，本研究用药均为配方颗粒，治疗期间1次20 g，口服，1日2次，1个月为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.3 观察指标

(1)于治疗前及治疗2个疗程后检测以下指标水平：①钙磷指标，包括血钙、血磷、钙磷乘积及甲状旁腺激素(PTH)水平；其中血磷、血钙水平以生化全自动分析仪进行测定，PTH水平以化学发光法测定。②肾功能指标，包括血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)，均采用全自动生化分析仪进行测定。③根据血压、呼吸、脉搏、血常规、心功能及肝功能指标变化情况进行安全性评估。(2)中医证候积分：对中医证候进行量化分级，主症包括腰膝酸软、食少纳呆、倦怠乏力、面色发黄、口干舌燥、皮肤瘙痒、肢体肿胀、口中胺味及骨痛等，次症包括恶心、呕吐等；主症和次症分别根据严重程度评为0、2、4、6分和0、1、2、3分，计算中医证候总积分。各中医证候量化分级标准见表1。

表1 各中医证候量化分级标准

1.4 疗效评定标准

参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]，根据治疗前后证候积分减少幅度及血磷水平、症状改善程度评定临床疗效。显效：证候积分减少幅度>60%，血磷水平降低>1 mmol/L，症状及体征明显改善；有效：证候积分减少幅度为30%～60%，血磷水平降低>0.5～1 mmol/L，症状有所改善；稳定：证候积分减少幅度<30%，血磷水平降低0.25～0.5 mmol/L，症状有所改善；无效：血磷水平降低<0.25 mmol/L，症状无改变甚至加重。总有效率=(显效病例数+有效病例数+稳定病例数)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组患者的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后中医证候积分比较

治疗前，两组患者各中医证候积分、总积分的差异均无统计性(P>0.05)。治疗后，两组患者的各中医证候积分、总积分均明显低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者腰膝酸软、倦怠乏力、口干舌燥、肢体肿胀、口中胺味及骨痛等证候积分和总积分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3 两组患者治疗前后钙磷指标水平比较

治疗前，两组患者血磷、血钙、钙磷乘积及PTH水平的差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者血磷、钙磷乘积及PTH水平明显低于治疗前，且明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 两组患者治疗前后中医证候积分比较分)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

Note：vs. the same group before treatment,*P<0.05; vs. the control group after treatment,#P<0.05

表4 两组患者治疗前后钙磷指标水平比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

Note：vs. the same group before treatment,*P<0.05; vs. the control group after treatment,#P<0.05

2.4 两组患者治疗前后肾功能指标水平比较

治疗前，两组患者BUN、Scr水平的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者Scr水平明显低于本组治疗前，且明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后肾功能指标水平比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

Note：vs. the same group before treatment,*P<0.05; vs. the control group after treatment,#P<0.05

2.5 两组患者不良反应发生情况比较

治疗前后，两组患者均进行血常规、粪便常规、肝功能及心电图检测，均未见明显异常；治疗过程中，观察组1例患者出现便秘，进行饮食调整后自行缓解。

3 讨论

高磷血症是终末期肾脏病的特征之一，高磷血症可引起慢性肾衰竭患者残余肾功能进一步恶化，是MHD患者预后的重要影响因素，因此，控制MHD患者高血磷水平非常重要。

中医在治疗慢性肾衰竭、高磷血症方面有一定经验，慢性肾衰竭在中医学中与“虚劳”“肾风”及“癃闭”等症相似，其内因为先天肾气不足，而后脾气衰弱，复又外感淫邪、饮食不节及劳欲过度，致阴阳不和，营卫不通，肾气衰竭，延及全身五脏。中医学认为，该病为本虚标实之症，脾肾亏虚为本虚，气血运化不畅，水谷精微运输受阻，水湿阴浊内聚，弥漫三焦，导致气机内逆不得健运，脏腑功能俱损，继而出现湿、浊及毒等标实之症[6-7]。治疗该病强调标本兼顾，根据病机健脾固肾，同时宜兼顾利肾化湿之法。

固元祛浊汤是在临床经验基础上总结的治疗慢性肾衰竭的经验方，方中生地黄、党参为君药。生地黄味甘，性寒，有益阴生津、清热降火的疗效，《本草从新》中记载其“滋肾水、利血脉，又能补脾阴，止久泻”，药理学研究结果证实生地黄中低聚糖、活化地黄苷等物质具有降低肾血流量、降低尿蛋白的作用[8]；党参味甘，性平，归脾经，具有补中益气、和脾平胃之效，药理学研究结果表明其提取物对中枢神经系统、内分泌系统等均有重要调节作用，还具有调节免疫、维持内环境稳定的作用[9]。方中，黄芪补气升阳，益卫固表，利水消肿，具有“补血圣药”美誉，药理学研究结果证实其提取物具有改善肾小球高灌注状态、调节免疫功能的作用[10]。海螵蛸、龙骨及牡蛎均为富含微量元素的药材，海螵蛸味咸，性温，具有收敛止血、固精指代之效，其含有较高水平的磷酸钙，还含有镁、钾及锶等10多种微量元素；牡蛎含钙、铁、铜及锌等微量元素，上述3种药材合用，均有协同降磷的效果[11-12]。杜仲是常用补肾益精药，其水提物被证实具有增强肾上腺皮质机能、调节免疫、抗氧化和利尿等效果[13]。狗脊性温，具有滋补肝肾、祛风湿的作用，其中所含的淀粉、挥发油等物质具有抗炎、镇痛功能，还可预防骨质疏松等症[14]。上述诸药合用，不仅滋补脾肾，调和阴阳，也可祛风散浊，同时兼以调节钙磷，共奏祛风扶本之效。本研究对两组患者的中医证候积分进行比较，结果显示，治疗后，观察组患者腰膝酸软、倦怠乏力、口干舌燥、肢体肿胀、口中胺味及骨痛等证候积分和总积分降低幅度更大。提示固元祛浊汤能较好地改善中医证候，治疗效果较好。分析固元祛浊汤对各中医证候的效果，一方面，其可滋补脾肾，改善因肾脏亏虚引起的腰膝酸软、倦怠乏力、口干舌燥、肢体肿胀和口中胺味等症；另一方面，药物的抗炎、镇痛作用也可改善机体疼痛等症状。

本研究对两组患者血钙、血磷及钙磷乘积等指标水平进行比较，结果显示，治疗后，观察组患者血磷、钙磷乘积水平改善幅度明显优于对照组。提示固元祛浊汤对血钙、血磷水平具有较好的调节作用，治疗高磷血症的效果优于常规治疗。肾脏是调节机体钙磷代谢的重要器官，慢性肾衰竭患者的残余肾功能不足以调节机体钙磷代谢，肾脏排磷功能减弱，可使二羟维生素减少，使得血磷富集而血钙水平降低，机体为增强肾脏排磷作用，PTH及成纤维细胞生长因子23代偿性释放增加，从而阻止维生素D活化，使维生素D更为缺乏，导致甲状旁腺功能进一步亢进，因此，MHD发生高磷血症的原因主要为肾功能降低、继发性甲状旁腺功能亢进症等[15]。为探究固元祛浊汤对高磷血症的治疗机制，本研究对患者肾功能及PTH水平进行分析，结果显示，治疗后，观察组患者的肾功能均有较为显著的改善，PTH水平也明显降低，而对照组患者未见明显变化。提示固元祛浊汤具有改善患者残余肾功能、降低PTH分泌的作用。根据固元祛浊汤方组成及功效推测其可能作用机制为：一方面，海螵蛸、龙骨及牡蛎等富含微量元素的药材可直接调节机体血钙及血磷水平，而血钙水平的调节可影响PTH的释放，缓解甲状旁腺亢进状态，调节机体钙磷水平；另一方面，固元祛浊汤可改善慢性肾衰竭患者残余肾功能，增加对血磷、血钙水平的调节能力，改善高磷血症症状。

综上所述，固元祛浊汤用于MHD高磷血症患者的治疗，可改善机体钙磷水平，疗效确切，其机制可能与其调节血钙水平进而降低PTH分泌及肾功能的改善作用相关。