系统性红斑狼疮儿科人群药物治疗管理方案的构建Δ

徐晓琳，吴一波，韩彤昕，王晓玲#，李彩凤#

(1.国家儿童医学中心/首都医科大学附属北京儿童医院药学部，北京 100045； 2.北京大学药学院药事管理与临床药学系，北京 100191； 3.国家儿童医学中心/首都医科大学附属北京儿童医院风湿免疫科，北京 100045)

儿童系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种侵犯多系统和多脏器的全身免疫性疾病，发病机制复杂，具有难治性、致残性和潜在致命性[1-2]。相对于成人而言，儿童风湿免疫性疾病起病年龄小，容易多脏器受累，几乎涉及所有脏器及系统，严重影响患儿的生长发育和延续到成年后的生活质量[3]。儿童是一个特殊群体，肝脏、肾脏的解毒、排泄功能及血-脑脊液屏障功能尚不成熟，SLE作为慢性疾病，需长期应用多种药物治疗，且服用方法复杂，带来的不良反应不容忽视，难治性病例的治疗支出巨大[4-5]。药师提供慢性疾病药物治疗管理(medication therapy management，MTM)服务可以有效预防疾病复发，延缓疾病进展，控制治疗过程中并发症的发生，节约患儿家庭的医疗支出[6-8]。由于需要长期治疗，用药认知掌握程度、长期规范用药对风湿免疫性疾病患者的服药依从性及病情控制尤为重要[9-10]，更对儿科人群延续至成年期的生活有重要影响[5]。自2017年起，首都医科大学附属北京儿童医院(以下简称“我院”)首个在风湿免疫科实施针对儿科人群的MTM服务。目前尚未查阅到SLE儿科人群MTM模式和实践的研究资料，鉴于此，本研究拟对我院风湿免疫科SLE住院患儿家长进行调研，以明确家长对SLE用药的知晓程度和需求关键点，并制订精细化的MTM实施方案，以期为相关部门制订儿童慢性风湿免疫性疾病的药学服务模式提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究于2019年1—4月在我院风湿免疫科开展，以确诊的50例SLE患儿为研究对象。纳入标准：符合1997年美国风湿病学会修订的SLE诊断标准[11]；目前病情控制稳定。排除标准：有认知障碍不能配合药师的患儿；有其他重大疾病的患儿。

1.2 调查工具

参考相关文献[3，5]，结合过去2年来药师第一手资料及家长关心频率较高的问题，拟定调查条目，并与治疗团队核心成员进行讨论，设计“系统性红斑狼疮(SLE)用药知识调查问卷”。5名来自不同地区的临床药学专家(1名主任药师和4名副主任药师)对问卷的语意、表达习惯和专业性质进行评价与修改，专家评定内容效度指数为0.928。调查问卷制订后，对20名家长进行预调查，Cronbach’Sα系数为0.732；l周后，抽取10名家长再次调查，重测信度为0.767。

问卷包括基本信息和药物相关内容，5项基本信息为编号、患儿性别、患儿年龄、地区来源(城市/农村)和家长教育水平(本科及以上/高中及以下)。共14个条目(问题)，其中主要指标有6个，二级指标有8个。14个条目包括：(1)您认为下列哪些是SLE的临床表现？(2)您认为下列哪些是SLE最常见的致病因素？(3)您清楚SLE日常需注意些什么吗？(4)您孩子服用的药品有哪些？(5)您对您孩子服用糖皮质激素类药物是否有顾虑？(6)如已使用糖皮质激素，您是否充分知晓糖皮质激素的减量方法？(7)您了解钙制剂的剂型、用法及服药时间吗？(8)您了解保肝药的剂型、用法、用量及服药时间吗？(9)您在给孩子用药前会阅读药品说明书吗？(10)您在给孩子用药前会关注药物的服用时间和服药注意事项吗？(11)您认为出院的用药指导是否有助于孩子用药？(12)您认为孩子服药的最大困难是什么？(13)孩子上幼儿园、上学等是否对用药产生影响？(14)您还希望获得有关SLE的何种知识？其中，问题(1)(3)(6)(7)(8)和(9)为主要指标，其他为二级指标。

1.3 评价标准

5项基本信息以选择题的方式填写，均为单选。选择题的作答，药师在场指导，当勾选或填写的答案符合患儿实际情况时，视为“了解”；少选、多选、漏填及错填等均判定为“不了解”。与用药相关的开放性指标，只要填写1个项目，则视为作答有效。

1.4 调查方法

药师每周用4 d的查房时间对家长及患儿进行调查和MTM服务。使用随机数表进行抽样，每次抽样的数量设定为满足调查条件儿科人群的50%。所有调查对象均填写“系统性红斑狼疮(SLE)用药认识调查表”。

1.5 统计学方法

对5项基本信息及14项指标进行横断面调查，采用描述性统计分析。对6个主要指标，采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，先进行单因素分析，计数资料采用χ2进行验证，P<0.05为差异有统计学意义；对有统计学意义的影响因素，进行二元Logistic回归分析。

2 结果

2.1 一般资料

本次调查共完成问卷50份，涉及患儿50例。其中，男性患儿24例(占48.0%)，女性患儿26例(占52.0%)；平均年龄(9.13±2.61)岁；家长来自于城市的有26例(占52.0%)，家长来自于农村的有24例(占48.0%)；家长受教育程度为大学及以上的有18例(占36.0%)，家长受教育程度为高中及以下的有32例(占64.0%)。

2.2 描述性统计分析

调查结果显示，共有10项指标的全体知晓率>50%；指标(11)的全体知晓率为100%(50/50)，说明家长都认为MTM服务有助于患儿用药；指标(6)和(8)的全体知晓率极低，分别为4.0%(2/50)和2.0%(1/50)。另外，不同地区来源的样本中，除指标(12)、(13)外，来自城市的家长中对其余12项指标知晓的例数所占百分比均高于来自农村的家长；来自城市的家长中对指标(6)、(8)知晓的例数所占百分比分别为7.7%(2/26)、3.8%(1/26)，而来自城市的家长则均为0；指标(14)在来自城市的家长中的知晓率为100%(26/26)。

2.3 影响因素分析

影响因素分析结果显示，对于主要指标(1)、(3)、(7)和(8)的知晓情况，不同地区来源群体间的差异均有统计学意义(P<0.05)；对于主要指标(1)、(3)、(6)、(7)和(8)的知晓情况，不同受教育程度群体间的差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

设主要指标知晓情况为因变量(知晓=0，不知晓=1)，单因素分析中差异有统计学意义(P<0.05)的影响因素为自变量，利用进入法(Enter)进行二元逻辑回归分析。结果显示，对指标(1)、(3)、(7)和(8)，家长地区来源是其影响因素，而家长受教育程度不是其影响因素，见表2。

表1 SLE患儿家长对各项指标知晓情况的影响因素分析[例(%)]

注：序号后带“*”者为主要指标，共6项；“△”表示单因素分析中有显著性差异者(P<0.05)

Note：the 6 main indicators are those with “*”；“△”indicates items with significant differences in univariate analysis(P<0.05)

表2 影响主要指标结果的二元Logistic分析结果

2.4 儿童SLE的MTM服务方案构建

以6项主要指标调查结果为核心内容，结合8项二级指标作为补充内容，共同为城市和农村不同来源人群制订了不同重点的SLE精细化MTM服务方案，该方案的关键点见表3。

3 讨论

3.1 SLE患儿及家长相关知识需求分析

本调查中的14项指标是药师在一线实践中结合患儿和家长最为关心的问题选取的。与成人不同，儿童是一个特殊群体，其药物治疗的过程对原生家庭依赖程度较高，药师必须同时考虑不同年龄段患儿的接受能力和家长对疾病的认识[3-4]。涉及的内容包括SLE的药物认知情况、用药行为、药物使用存在的困难以及对药师MTM服务的需求等。

近年来，国内外对风湿免疫性疾病的理解和认识不断更新，常用治疗药物包括一线非甾体抗炎药、中至大量糖皮质激素(必要时短程冲击治疗)、传统化学改变病情的抗风湿药、白细胞介素及肿瘤坏死因子拮抗剂等生物抗风湿药以及Janus相关激酶(JAK)靶点抗炎药等。上述药物长期应用易导致身体一系列的不良反应，包括高血压、糖尿病、反复感染、骨质疏松、青光眼或白内障，特别是影响患儿生长发育等，严重降低患儿生活质量。因此，充分发挥药物的治疗作用，把其不良反应降至最低，一直是儿童风湿免疫性疾病治疗团队所追求的目标。

缺乏药物治疗知识会严重影响风湿免疫性疾病的预后，给患儿带来多重并发症风险[12-13]，甚至不能平安到达成年或造成残疾[2]。本调查结果显示，受教育程度低的家长的药物知识水平低，与受教育程度高的家长相比，有一定差距。来自农村的家长中，对药品保存条件、具体的用药方法和家庭护理等9项指标的知晓率<50%，这些基本问题可能直接影响药物治疗的效果。同时，受过高等教育的家长更加重视药师交代的用药关键点，配合药师制作的“药手帐”自行记录每日用药情况和治疗相关的指标，可以提出更有针对性的问题，能够与医务人员良好配合，提高治疗依从性，从而有精力在药师指导后密切监测患儿的血常规、尿常规和皮疹、水肿等临床症状及体征的改善情况，可对疾病长期预后起到积极作用[14]；受教育程度低的家长对MTM服务内容的理解和接受程度较低，需要药师重复解释且理解有偏差，这可能影响出院后的治疗依从性及治疗效果[15-17]。基于上述情况，本研究在了解患儿及家长对14项指标的整体知晓情况外，还在调查问卷的“基本信息”部分，设定了“样本来源：农村/城市”“被调查人群的教育水平：本科及以上/高中及以下”的分类选项，使用统计分析方法，通过主要指标考察不同人群之间的相关性因变量，以期更具体地制订SLE精细化MTM服务方案。

3.2 SLE的MTM方案构建对策

调查结果显示：(1)对大多数指标的知晓情况，大学及以上学历和城市地区的家长优于高中及以下学历和来自农村地区的家长。(2)大多数家长在使用药物前会阅读药品说明书，关注重点是药物剂量和适应证。家长较少关注儿童这一特殊群体的注意事项及服药时间，而这两者是确保儿科人群用药安全和有效的关键[18]。建议药师在未来的MTM服务中，积极引导家长获得儿童群体及疾病相关的有效正确信息。(3)糖皮质激素是治疗儿童SLE的基础用药[1-2]。不同的糖皮质激素剂量的药理作用有所侧重，患儿病情不同，敏感性差异大，用药需要精细化管理。调查人群对所用糖皮质激素的循序渐进减量方法(指标6)的了解极低，这将成为日后SLE药师指导的重点关注内容；(4)儿童处于生长发育和骨骼构建期，服用糖皮质激素的SLE患儿需补充钙剂以预防骨量丢失，且SLE患儿通常因为体质量问题进行饮食控制，从食物中摄入足量的钙比较困难。因此，提醒家长及时为患儿补充钙制剂以及根据不同年龄段选择不同钙元素含量的制剂尤为重要[19]。(5)SLE患儿常服用多种类别的药物，甚至超过10种，患儿存在不同程度的服药困难。一方面，上幼儿园或上学不能确保服药时间；另一方面，老师对各种药品的使用顺序不明确。因此，出院时，应由药师遵循患儿日常生活安排好服药时间，由家长文字记录，保证不漏服、错服。建议药师制作简单易懂的服药指示工作卡片，提高患儿在学校或幼儿园期间治疗的依从性。(6)药物口感差是患儿的配合度低的主要原因。建议药师对大龄儿童采取合理沟通、提前告知并辅以耐心引导、树立榜样和阅读绘本分散注意力等方法；对低龄儿童采取奖励、借助服药伴侣等方法。(7)几乎参与调查的家长均希望获取更多SLE相关知识，包括SLE的病因、长期预后(生长发育影响、成年后生育等)、疾病与药物对其他器官或系统的影响、复发及处理方法、更多新的治疗手段如靶向生物制剂以及治疗期间的饮食等。患儿长期服用糖皮质激素及免疫抑制剂，会导致其免疫功能降低，增加感染风险，因此，家长迫切需要了解家庭日常预防感染的相关护理。

表3 SLE个体化MTM方案的关键点

注：问题序号后带“*”者为主要指标，共6项；“—”表示未纳入服务方案的指标

Note：the 6 main indicators are those with “*”；“—”indicates indicators not included in the service program

药师对患儿或家长进行MTM不仅是用法、用量的简单解释，更不是相同内容的机械重复。需要药师通过不断实践，用心发现影响患儿治疗环节的需求及实际使用药物时的困难。药师除了引导家长外，还应学习与儿童的沟通技巧，因为对于儿童而言，可能医务人员的话语比家长更具权威性。药师将需由家长承担的工作，即一线、二线药物使用方法和出现严重不良反应时的处置方法等内容制成用药手册，或利用微信公众平台的方式让家长随时获得，以减少用药焦虑。儿童风湿免疫性疾病可以导致全身各脏器和系统受累，有时甚至以某一脏器受累的表现为首发表现[1]。当患儿出现某一症状，家长通常会首先考虑是否与目前使用药物有关，容易擅自停药，故药师帮助家长避免将药品不良反应与症状混淆对治疗至关重要。以6项主要指标作为核心内容，另8项二级指标作为补充内容，参考调查结果，药师制订了针对城乡不同来源家长不同重点的个体化药学服务方案，以指导药师借鉴经验，更迅速和有针对性地参与儿童慢性疾病治疗团队。

本次调查研究的对象仅针对我院患儿及其家长，样本量偏少，代表性受到一定限制。在今后的研究中，可适当扩大调查范围，增加调查内容，为更好地开展MTM服务提供可靠的依据。在未来的临床实践中，药师还需积极学习经验，拓宽视野、思路，协助临床为患儿制订安全、有效和经济的治疗方案，逐步推进其他儿童慢性风湿免疫性疾病的MTM服务的标准化，以期对SLE患儿延续到成人的长期预后产生积极影响[20]。