2013—2017年我国7个地区单纯上呼吸道感染糖皮质激素类药物和静脉输液使用情况调查与分析

杨玉玲，陈忠东，于 丽

(郑州市第七人民医院药学部，河南 郑州 450016)

由于糖皮质激素类药物适应证较广，其临床应用广泛，不合理用药现象非常突出，给患者健康造成很大影响[1-2]。为加强糖皮质激素类药物的临床应用管理，促进临床合理使用，保障患者用药安全，原卫生部于2011年2月发布了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)[2]。由于医疗机构对门诊静脉输液的门槛设置低，对患者适应证把控不严，导致门诊静脉输液泛滥现象在我国各级医疗机构中普遍存在[3]。为控制过度静脉输液治疗，减少药源性损害，自2014年安徽省出台《关于加强医疗机构静脉输液管理的通知》[4]发布53个病种不需要静脉输液后，多省市出台了各自对静脉输液的管理办法，部分三级医院关闭了门诊静脉输液大厅。加强门急诊糖皮质激素类药物的使用和静脉输液的管理刻不容缓。本研究通过使用《医院处方分析合作项目》的各地区各医院上报的处方数据进行大数据分析，了解广州、上海及北京等7个地区门急诊单纯上呼吸道感染糖皮质激素类药物和静脉输液的使用情况，为糖皮质激素类药物和静脉输液的临床管控提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据由《医院处方分析合作项目》提供。样本来源于2013—2017年广州、上海、北京、天津、杭州、成都和郑州等7个地区《医院处方分析合作项目》成员单位上报的门急诊处方数据。

1.2 方法

1.2.1 数据纳入标准：处方诊断中包含“上呼吸道感染”“感冒”“咽炎”“扁桃体炎”“扁桃腺炎”“鼻炎”及“鼻窦炎”等关键词。

1.2.2 数据排除标准：含有非上呼吸道感染的其他诊断；并发下呼吸道感染；上呼吸道结构异常的疾病，如鼻间隔偏曲、鼻息肉、肥厚性鼻炎及粘连性中耳炎等；特殊人群，如妊娠期妇女、围产期妇女及器官移植等免疫功能低下者。

1.2.3 数据字段：《医院处方分析合作项目》项目组根据统计学要求，确定合理的抽样日期及抽样内容，要求合作医院按日期要求上报本院的处方数据及医嘱数据，统一对数据进行标准化处理。处理后的数据包括所在地区、医院代码、数据的年份、处方类型、报销类型、处方号(内部重新编号)、性别、年龄、诊断及药品代码等字段内容。

1.2.4 分析用样本的筛选：根据数据纳入标准，将诊断符合要求的上呼吸道感染诊断的数据作为纳入数据，将符合排除标准的数据删除，剩余的数据为有效样本。对有效样本进行分析。

1.2.5 糖皮质激素类药物处方的标注：对照《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2015年版)中的糖皮质激素类药品通用名称对样本处方中的药品名称进行标注，仅包含口服及注射制剂，不包含局部用糖皮质激素类药物。每张处方中只要包含1种糖皮质激素类药物，则该处方标注为糖皮质激素类药物处方。

1.2.6 静脉输液处方的标注：凡是给药途径为“注射”且容量>50 ml的药品均为大输液。每张处方中只要包含1种大输液，则该处方标注为静脉输液处方。

1.2.7 年龄段定义：婴儿，<1岁(不包含1岁)；幼儿，1～<3岁(包含1岁，不包含3岁)；学龄前儿童，3～<7岁(包含3岁，不包含7岁)；学龄儿童和青少年，7～<18岁(包含7岁，不包含18岁)；青壮年，18～<65岁(包含18岁，不包含65岁)；老年，≥65岁。

1.2.8 指标计算公式：糖皮质激素类药物使用率(%)=含有糖皮质激素类药物的处方数/有效样本总量(有效处方数)×100%；静脉输液使用率(%)=含有静脉输液的处方数/有效样本总量(有效处方数)×100%。

2 结果

2.1 2013—2017年7个地区的总样本量和有效样本量

根据《医院处方分析合作项目》提供的数据，2013—2017年7个地区的总样本量和有效样本量见表1。

表1 2013—2017年7个地区的总样本量和有效样本量

2.2 不同地区糖皮质激素类药物使用率、静脉输液使用率

不同地区糖皮质激素类药物使用率、静脉输液使用率见表2。

2.3 不同年龄段糖皮质激素类药物使用率、静脉输液使用率

不同年龄段糖皮质激素类药物使用率、静脉输液使用率见表3。

2.4 不同年份糖皮质激素类药物使用率、静脉输液使用率

不同年份糖皮质激素类药物使用率、静脉输液使用率见表4。

表2 不同地区糖皮质激素类药物使用率、静脉输液使用率(%)

表3 不同年龄段糖皮质激素类药物使用率、静脉输液使用率(%)

表4 不同年份糖皮质激素类药物使用率、静脉输液使用率(%)

3 讨论

3.1 单纯上呼吸道感染糖皮质激素类药物使用率

由表1可见，本调查共纳入有效样本2 418 334张。由表2可以看出，7个地区门急诊单纯上呼吸道感染糖皮质激素类药物总使用率为6.11%；各地区中，北京地区糖皮质激素类药物使用率(最高，为15.63%)为杭州地区(最低，为2.31%)的6.78倍；糖皮质激素类药物使用率由低到高依次为杭州<广州<上海<天津<郑州<成都<北京。门急诊单纯上呼吸道感染不同地区糖皮质激素类药物使用率相差较大，说明部分地区糖皮质激素类药物的使用还存在适应证把握不够严格的问题。

由表3可见，各年龄段人群中，门急诊单纯上呼吸道感染糖皮质激素类药物使用率由低到高依次为婴儿(<1岁)<幼儿(1～<3岁)<学龄前儿童(3～<7岁)<学龄儿童和青少年(7～<18岁)<老年人(≥65岁)<青壮年(18～<65岁)；青壮年(18～<65岁)糖皮质激素类药物使用率最高(8.59%)，其次为老年人(≥65岁)(6.91%)、学龄儿童和青少年(7～<18岁)(4.54%)。老年人免疫功能低下，一旦出现上呼吸道感染则症状较重，可能是糖皮质激素类药物使用率较高的原因之一。但由于老年患者肝肾功能减退，基础疾病多，糖皮质激素类药物在体内清除率减慢，全身给药可能会增加高血压、糖尿病风险或加重原有病情以及加重骨质疏松、电解质紊乱等[5]。儿童长期、全身应用糖皮质激素类药物可抑制其生长发育，导致身材矮小[6]。综上所述，老年人和儿童属于特殊人群，一旦发生不良反应则后果较严重，使用糖皮质激素类药物全身给药更应严格掌握适应证，避免使用长效糖皮质激素类药物，注意控制用药剂量和疗程。

本调查中糖皮质激素类药物均为全身给药，糖皮质激素类药物全身给药的不良反应发生概率较局部给药高，在应用中应严格掌握适应证。《指导原则》[2]呼吸道疾病和感染性疾病章节中提到的相关性疾病糖皮质激素类药物仅限于有肺部炎症时使用，并未提及单纯上呼吸道感染可以使用糖皮质激素类药物。《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年，昆明)》[7]建议鼻窦炎首选局部用药，全身给药主要用于慢性鼻-鼻窦炎伴有鼻息肉者，尤其是严重的复发性鼻息肉患者，可以短期减量口服，不伴有鼻息肉者不建议使用。本调查结果显示，青壮年糖皮质激素类药物使用率较高，一方面可能与相关疾病在青壮年中的发病率较高和相关指南推荐有关，另一方面也提示存在适应证把握不严格的问题。

由表4可见，各年份中，门急诊单纯上呼吸道感染糖皮质激素类药物使用率由低到高依次为2017年<2016年<2015年<2014年<2013年，糖皮质激素类药物使用率呈逐年降低趋势。说明医院对糖皮质激素类药物的使用管控在加强，临床对糖皮质激素类药物适应证的把控意识在提高。但是，长期的用药习惯导致部分医师对糖皮质激素类药物的适应证把握不严现象仍然存在。无指征用药为目前糖皮质激素类药物不合理使用的主要问题[8]。

3.2 单纯上呼吸道感染静脉输液使用率

由表2可见，7个地区门急诊单纯上呼吸道感染静脉输液总使用率为15.51%；各地区中，静脉输液使用率由低到高依次为广州<北京<成都<杭州<上海<天津<郑州；郑州地区静脉输液使用率(最高，为23.41%)为广州地区(最低，为9.03%)的2.59倍。广州、北京地区静脉输液使用率明显低于其他5个地区，与近年来这2个地区加大对门诊静脉输液的管控力度是分不开的[3]。郑州地区静脉输液使用率最高，不容乐观。

由表3可见，各年龄段人群中，门急诊单纯上呼吸道感染静脉输液使用率由低到高依次为老年人(≥65岁)<婴儿(<1岁)<青壮年(18～<65岁)<幼儿(1～<3岁)<学龄儿童和青少年(7～<18岁)<学龄前儿童(3～<7岁)。学龄前儿童(20.40%)、学龄儿童和青少年(19.98%)静脉输液使用率较高。儿童静脉输液使用率高多与家长的就诊观念有关。据调查，因认为静脉输液治疗见效快、儿童口服给药困难等原因，44.35%的家长曾主动要求给患儿静脉输液治疗，77.68%的家长认为静脉输液比口服给药治疗效果好，家长担心疾病会影响孩子学习，多选择静脉输液治疗[9]。

由表4可见，各年份中，门急诊单纯上呼吸道感染静脉输液使用率由低到高依次为2017年<2016年<2015年<2014年<2013年。提示静脉输液使用率呈逐年降低趋势，与近年来政府有关部门对于静脉输液使用的宣传与重视有密切关系。但是，长期以来，由于医师诊疗习惯和患者就诊观念难以改变，门诊静脉输液成了一种治疗习惯，部分患者仍存在“静脉输液病好得快”的观念误区，导致门诊静脉输液难以控制[3]。

3.3 控制措施

针对门急诊单纯上呼吸道感染糖皮质激素类药物使用率和静脉输液使用率高的现象，建议采取以下措施。(1)首先，加强健康宣教，纠正医师治疗习惯，转变患者用药观念。上呼吸道感染为多发病、常见病，多数情况下为病毒感染[10]。由于普通病毒感染目前无特效药物，一般门诊治疗的单纯上呼吸道感染病情较轻，口服给药对症治疗即可，无需使用糖皮质激素类药物和静脉输液治疗。糖皮质激素类药物对于缓解炎症反应有一定的作用，但由于其可使患者的免疫功能降低而加重感染，长期使用可导致骨质疏松、消化道溃疡和内分泌紊乱等不良反应，不提倡随意使用，仅在重症感染情况下可以使用，故门诊上呼吸道感染一般不需要使用糖皮质激素类药物[2]。过度静脉输液也可增加药品不良反应发生概率。2017年国家药品不良反应监测年度报告显示，静脉注射给药途径的不良反应所占比例高达61%[11]。有研究结果显示，药师针对糖皮质激素类药物做好医护人员和患者的用药教育，可以明显提高糖皮质激素类药物使用的合理性，降低药品不良反应的发生概率[12]。作为药学专业技术人员，药师在用药教育方面应充分发挥专业优势。应提醒临床医师用药时需权衡利弊，严格把握适应证，上呼吸道感染如需要使用糖皮质激素类药物缓解症状时，首选气道内局部给药途径；必须全身使用糖皮质激素类药物才能控制疾病或挽救患者生命时，可在积极治疗原发疾病、严密监测不良反应的同时，慎重使用糖皮质激素类药物；选择治疗方案时，遵循“能口服不肌内注射，能肌内注射不静脉给药”的原则。(2)其次，政府和医院层面应加大管控力度。《指导原则》[2]要求，医疗机构必须加强糖皮质激素类药物临床应用的管理，要开展合理用药培训与教育，做好督导工作，对不合理用药情况提出纠正与改进意见，要求加大对糖皮质激素类药物使用的督导点评。采取合适的管理干预手段，可以显著提高门诊糖皮质激素类药物使用的合理率[13]。另有调查结果显示，加强医疗机构静脉输液专项管理，采取药学干预措施，可明显降低门急诊患者静脉输液使用率，提高静脉用药合理率[14]。多家医院采取有力措施加强对门诊静脉输液的管理，大大降低了门诊静脉输液使用率[3，15]。因此，卫生行政部门和医院应采取有力措施，加大对门诊糖皮质激素类药物和静脉输液使用的管控力度。

3.4 不足与改进

《医院处方分析合作项目》纳入的处方数据来自全国9个直辖市或省会城市，涵盖了华南、华东、华中、华北和东北等地，既有发达省份，又有欠发达省份，因此，能够较好地反映出全国的用药水平。

本研究为处方大数据分析，结果与结论的准确性在于数据源的准确性以及数据的标准化处理。从原始数据看，部分医院的数据有待规范，如部分医院上报的数据每张处方最多16条医嘱(用药品种数)，显然与常规处方开具时不超过5个品种的要求差距较大，还有部分处方无年龄、一次用量数据不规范等，这些问题需要在数据上报中加以改进，或采用统一药品编码规避。在数据标准化处理方面，《医院处方分析合作项目》项目组前期已对各医院上报的数据进行了标准化的处理(如药品通用名称、医院代码、地区、处方号、用法及规格等)，后期将处方诊断中的数据进行提取与剔除等；本研究对数据的处理在于将处方纳入诊断中的关键词及排除诊断中的关键词找出，并对数据进行分类统计。从结果看，标准化数据处理方法是可行的，需要改进的是，这些数据均可以通过计算机程序进行处理，以便节省人力。由于本研究仅是使用率大数据的分析，缺乏糖皮质激素类药物和静脉输液使用合理性的评价数据。要做到临床规范使用，除了控制使用率外，还应结合具体情况进行有针对性的用药合理性调查。

(鸣谢：《医院处方分析合作项目》项目组)