鲍温病继发鳞状细胞癌一例

张付贺 苏 婷 尹 智 苏忠兰

南京医科大学第一附属医院皮肤科，南京，210029

临床资料患者，女，71岁。因“左背部皮肤增生物5年，表面丘疹半年”就诊。患者5年前因 “结核性胸膜炎”出现左侧胸腔积液，常规抗结核治疗，于左背部行胸腔穿刺术，术后1年该部位出现红色斑块，表面见黄色痂皮，无自觉症状。近2年来逐渐增大伴有瘙痒，自行外用“复方醋酸地塞米松乳膏”等治疗无效。半年前皮损一侧出现隆起于皮肤表面的疣状角化性丘疹，约0.2 cm×0.3 cm大，无痛痒。外院诊断为“湿疹”，对应治疗无效。家族中无类似病史。一般体格检查无特殊，皮肤科检查：左背部(肩胛下线第8～9肋间)见一约3.0 cm×4.0 cm红色斑块，表面见散在黄色痂皮，斑块一侧见一疣状角化性丘疹，质硬(图1)。实验室检查：血常规、尿常规、粪常规、心电图未见异常；胸腹部CT：肝囊肿可能，肝右叶钙化，左侧胸膜增厚(图2)。皮肤镜：疣状角化物表现为中央黄白色角质物，周围不规则线状血管、珍珠样结构(图3a)，红斑处表现为盘绕状血管，簇集分布的球状血管，表面白色鳞屑(图3b)。组织病理示：疣状角化物见表皮组织紊乱，高度角化过度，棘层高度肥厚，并见较多胞浆透明的细胞，真皮浅层见两枚鳞状上皮细胞团块,见较多细胞核大异型，并可见病理性核分裂象，并见较密集淋巴单一核细胞浸润(图4a、4b)。红斑处：浅表结痂，表皮略增生，皮突增宽，基底细胞层完整，可见异形核细胞，极性紊乱，真皮浅层较多淋巴细胞浸润，有细胞浆呈明显空泡状(图 4c、4d )。

诊断：鲍温病继发高分化鳞状细胞癌。治疗：手术完全切除，随访1年无复发。

讨论鲍温病(Bowen’s disease，BD)是一种皮肤原位鳞状细胞癌，由Bowen于1912年首次报道[1]。本病确切的病因及发病机制并不清楚，可能与以下因素有关[2]：①砷接触，砷诱导癌变的机制尚不明确，潜在的机制包括砷新陈代谢中活性氧的产生、DNA修复系统的损伤、p53突变的发展；②病毒感染，WHO已将HPV感染定位其发病的主要因素，原未杂交检测提示病变与HPV-16型感染密切相关；③光照或外界刺激有关，部分损害可在外伤或虫咬后发生；④许多皮损发生在色素痣或痣细胞痣的基础上；⑤遗传因素。也有文献报道与自身免疫性疾病相关，如原发性干燥综合征与BD相关[3]。本例患者发生在胸腔穿刺术后5年，查阅国内外文献，外伤或者胸腔穿刺术诱发鲍温病未见报道具体机制不清，是否为皮肤外伤后合并感染或者皮肤炎症诱导免疫系统异常有关有待于进一步研究[4]。有学者提出氧化应激是光化性角化病、皮肤鳞状细胞癌、鲍温病的发生的原因，DNA氧化在癌形成的早期阶段起着重要的作用,蛋白质氧化是参与的所有阶段致癌作用,脂质氧化是强烈与致癌作用的后期阶段[5]。

BD在组织检查前行皮肤镜检查是需要的。Zalaudek等[6]于2004年首次在文献中描述了Bowen病的皮肤镜特征，如肾小球血管和鳞状红斑。另外，Hernndez-Gil等[7]认为BD可有以下几个方面提示：皮损内含有多种形式：如肾小球血管、着色的假性网络、色斑呈无序分布、规则的灰色或棕色色素分布、小点和小球状不规则分布、色素减退和鳞状/疣状表面。本病例皮肤镜结果符合BD的皮肤镜特点。BD如皮损中出现溃疡，则提示可能发生侵袭性生长，本病演变成侵袭性鳞状细胞癌的发生率说法不一，有3%～5%[8,9]患者在较长的时期内可进展为侵袭性或转移性鳞癌，也有报道高达20%～30%患者演变为浸润癌，此时称之为鲍温病鳞癌[10]；BD一旦发生，大约有1/3会出现转移，故早期诊断、早期治疗十分重要。BD治疗以手术(Mohs显微手术)切除为主，局部免疫抑制/免疫刺激(如5-氟脲嘧啶或咪喹莫特乳膏)和破坏性程序(冷冻治疗、刮除、烧灼)，光治疗(激光疗法、光动力疗法等)和放射治疗[11]。治疗方式的选择会受到年龄组、病变的数量、大小和位置的影响，综合考虑为患者提供更好的治疗方式。

图1背部境界清楚的红斑斑块，边缘略隆起，一侧见一疣状角化性丘疹图2CT提示胸膜增厚(见红色箭头标记)

图3皮肤镜表现 3a(疣状角化物)：皮肤镜表现为中央黄白色角质物，周围不规则线状血管、珍珠样结构；3b(红斑处)：皮肤镜表现为盘绕状血管，簇集分布的球状血管，表面白色鳞屑图4组织病理 4a(疣状角化物)：表皮组织紊乱，高度角化过度，棘层高度肥厚，并见较多胞浆透明的细胞，真皮浅层见两枚鳞状上皮细胞团块(HE,×100);4b:见较多细胞核大异型，并可见病理性核分裂象，并见较密集淋巴单一核细胞浸润(HE，×400)。4c，4d(红斑处)：浅表结痂，表皮略增生，皮突增宽，基底细胞层完整，可见异形核细胞，极性紊乱，真皮浅层较多淋巴细胞浸润，有细胞浆呈明显空泡状(HE，×100；×400)