加速康复在妇科腹腔镜术中的应用

方香，包玲丽，邓明聪，晏兴莉

（重庆市梁平区人民医院，重庆 405200）

加速康复外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS) 是采用一系列经循证医学证实有效的优化措施，减少围手术期机体应激损伤，减少术后并发症发生，患者恢复快，住院时间缩短，主观感觉安全舒适[1]。ERAS 由丹麦Kehlet[2]在1997 年首先提出，其核心理念是让患者手术及康复过程舒适安全。 随着ERAS 理念优势性不断体现，ERAS 在妇科微创领域应用日渐广泛。该文将回顾性分析该院2019 年6—9 月该院62例妇科腹腔镜手术，观察组（ERAS 组30 例）、常规组（对照组32 例），比较患者满意度及术后恢复情况，探讨ERAS 在妇科微创手术中的适用范围及影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院妇科行腹腔镜手术的住院患者62 例。其中腹腔镜阴道旁悬吊8 例，腹腔镜子宫骶骨固定加阴道旁悬吊3 例、腹腔镜子宫肌瘤剥除术6 例，腹腔镜全子宫＋双侧输卵管切除术17 例，腹腔镜异位妊娠病灶切除术2 例， 腹腔镜异位妊娠输卵管切除术6例，腹腔镜卵巢良性肿瘤剥除术15 例，腹腔镜巧克力囊肿剥除术＋盆腔粘连松解术5 例， 患者年龄35～65岁；观察组30 例，对照组32 例，术前全面筛查患者营养状态、心肺功能及基础疾病，评估适应证及禁忌证，两组患者一般情况比较差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 （常规组） 对照组患者采用常规围手术期管理方式：术前1 天喝和爽导泻，术前12 h 禁食水，清洁灌肠2 次。 麻醉采用气管插管全身麻醉，手术按常规操作，未进行体温管理，术后采用平卧体位，保持患者呼吸道畅通，尿管长期开放。 手术当天禁止饮食，术后12 h 少量饮水，排气后进流质饮食，避免食用糖、奶、豆类等流食，鼓励患者在床上活动，避免出现肺部感染、肠粘连、深静脉血栓等现象[3]。术后1～2 d 补液满足生理需要量2 000～2 500 mL，术后镇痛泵持续自控镇痛。

1.2.2 观察组（ERAS 组） 由妇科、营养科、麻醉科进行团队合作，在医患沟通、术前准备、肠道营养、早期活动、疼痛管理等方面实施快速康复措施。

术前： 手术前向患者及家属讲解快速康复知识，征得其理解并参与，消除患者焦虑、紧张、恐惧等负性情绪；术前高蛋白饮食，戒烟戒酒，指导基本动作训练（吹气球、深呼吸、握拳、举手、抬臂、钩踝、抬腿），20次/d；口服和爽导泻，手术前机械性灌肠对患者是应激因素， 不常规用； 术前2 h 服用围手术期清饮品200 mL。

术中：麻醉方法选择、麻醉深度的监测、气道管理及肺保护性通气策略的优化，满足外科手术的需求并拮抗创伤所致的应激反应。术前30 min 预防性使用抗生素预防感染，手术切皮前局部多点注射罗哌卡因镇痛；提倡精准、微创、损伤控制理念下完成手术。 手术前后2 h 采取保温措施。 补液维持出入量平衡。

术后：30°～45°半卧位，术毕 2 h 试饮温开水，若无呛咳、恶心、呕吐等不适，逐渐少量饮用清饮品或流质饮食；有效的术后镇痛，保证患者充分休息；术后2 h无痛情况下开始基本动作训练，感有力后尽早下床活动。 不常规留置引流管，尿管24 h 后取出。

1.3 观察指标

比较两组患者术后情绪、腹胀、饥饿及乏力感、进行恢复时间、肛门排气时间、首次下床活动时间、住院时间等指标进行对比评价。

1.4 统计方法

该次研究数据采用SPSS 20.0 统计学软件进行相关处 理，计量资料用（）表示，行 t 检验；计数资料用[n(%)]表示，行 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 评定并发症发生率

和对照组（59.38%）相比较，观察组患者的不良情绪及并发症发生率明显较低（30.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 评定不良情绪及并发症发生率

2.2 两组患者指标评分比较

对比对照组，观察组患者相关时间指标评分明显较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 如表2 所示。

表2 两组患者指标评分（）

表2 两组患者指标评分（）

组别 肠鸣音消失（h）肛门排气时间（h）下床活动时间（h）住院时间（d）对照组（n=32）观察组（n=30）t 值P 值14.01±1.51 8.26±1.73 1.672 0.000 32.12±1.56 15.12±1.32 1.671 0.000 26.59±1.31 10.78±1.57 1.672 0.000 7.89±1.37 5.89±1.28 1.671 0.000

3 讨论

加速康复外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS) 的目的是维持患者围手术期正常生理状态，优化患者结局。 通过先进的麻醉技术、微创及精细的手术操作、围术期优化管理等措施让患者安全舒适度过围手术期，达到快速康复的目的。 其中，围手术期管理是加速康复外科至关重要的一环。 ERAS 理念在妇科的围术期优化流程涉及术前、术中和术后3 个环节。

多团队合作：术前宣教团队、麻醉医师、妇科医师、住院管理人员、营养师、康复医师、护师等多个部门相互协调配合，重视ERAS 宣教，其优势是可以缓解患者术前焦虑、恐惧与紧张情绪；提高患者参与度和配合度；有助于围手术期疼痛管理、术后早期进食、术后早期活动。 患者及家属的主动参与很重要。

疼痛管理：围术期疼痛管理包括优化麻醉方法与多模式镇痛两方面，多模式镇痛即多种模式、多种非阿片类药物联合使用，在减少阿片类用量同时，达到理想的镇痛效果。 主张在疼痛发生前使用镇痛药，贯穿于围术期全程。 其作用是：减轻术后疼痛、降低麻醉药用量、增加麻醉持续时间、降低外周和中枢疼痛强化、减少不良反应、促进患者快速康复。

肠道管理：ERAS 理念提倡避免术前机械性灌肠（MBP，mechanical bowel preparation）， 让患者充分休息，避免灌肠及腹泻对患者术前一天睡眠影响，减少肠道水电解质、酸碱平衡紊乱及营养物质丢失，加速术后胃肠功能恢复[4]，研究显示：清洁灌肠可导致患者术前处于脱水状态，出现电解质紊乱，且与未进行肠道患者相比并无优势[5]。 镇痛方式及镇痛药物选择、控制液体入量、实施微创手术、不常规留置引流管、咀嚼口香糖、早期进食、早期离床活动、使用番泻叶及乳果糖等措施可以促进术后肠功能恢复。

营养管理及液体平衡：术前延长禁食时间可能引起患者脱水、电解质紊乱、营养不良、低血糖、低血压、心悸、烦躁及全身不适等[6]，术前饮用含碳水化合物饮料能有效维持糖原储备、减少肌肉分解、提高肌力、维护免疫功能[7]。 术后尽早恢复经口进食可促进肠运动功能恢复，降低术后感染发生率及缩短术后住院时间[8]。对于常规妇科手术患者， 建议术后2 h 试少量多次饮温开水，若无呛咳、呕吐不适反应，术后4～6 h 则开始进食流质或碳水化合物，液体量控制在每天1 000 mL左右，可以降低心脏及体液代谢负担，若患者能耐受经口进食，口服止痛药能达到理想镇痛效果，术后24 h撤除静脉通道。

低体温管理：围术期低体温指病人体温低于36 ℃，是手术和麻醉中值得重视的问题，发生率可 达50%～90%[9]。 围术期低体温增加临床不良事件发生率：可能致切口感染、心肌缺血和心功能紊乱、凝血异常、药效延长或发生改变、死亡率增加、寒战和热不适感、麻醉苏醒延迟等，所以应充分重视，ERAS 理念主张手术前后2 h 采取保温措施。

术后早期活动及血栓预防：术后早期下床活动有利于促进胃肠功能运动从而达到加速恢复的目的，还有助于减少围术期下肢静脉栓形成，降低肺栓塞发生率，最终提高围术期医疗安全[10]。手术创伤及其导致的血流状态改变是术后发生静脉血栓栓塞的高风险因素，包括恶性肿瘤手术，手术时间 ＞3 h，住院时间 ＞5 d，术后卧床时间 ＞48 h[11]术后恶心、呕吐、肠麻痹预防：麻醉及镇痛方案优化，有利于促进患者自身快速恢复[12]。预防性应用止吐药、手术切皮前局部多点注射罗哌卡因镇痛、输液管理、术后靶向镇痛药、缓泻剂的应用、咀嚼口香糖等，都是促进加速外科康复的措施。

该研究证实加速康复 (enhanced recovery after surgery，ERAS)用于妇科腹腔镜有重要的临床意义：（1）充分体现多学科合作；（2）患者舒适安全；（3）合理利用医疗资源；（4）促进医疗水平的发展；（5）提高患者满意度。 同时旨在积累经验，逐渐扩大适用范围，如门诊无痛诊疗技术：无痛人流、无痛诊刮、无痛宫腔镜等。 重视细节管理及人文关怀，术中引入音乐疗法，根据患者年龄、爱好、情绪等选择不同音乐，让患者通过听音乐从而舒缓情绪，降低手术应激，维持身体各项指标稳定，加快恢复，提高满意度。 ERAS 理念在妇科恶性肿瘤围术期的应用也有益处，需考虑到患者基础疾病、手术情况、文化差异、意识观念等因素，在循证医学证据、医护人员工作效率、返院率等方面深入研究，从而更规范、更有序开展加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)， 目的是让患者舒适、安全、满意。