三维标测系统下接受慢径改良消融治疗的房室结折返性心动过速患者发作时心率与慢径位置的关系

杨亚男，蔡 琳

(1.西南医科大学附属医院心内科，四川 泸州 646000；2.西部战区空军医院心内科，四川 成都 610000；3.成都市第三人民医院心内科，四川 成都 610031)

慢-快型房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT)是最常见的AVNRT类型。虽然目前对其发生机制中折返环的参与成分有不同观点，但构成慢-快型AVNRT的解剖基础仍为慢径及快径。若慢径的位置与心动过速发作时的心率存在相关性，则未来可通过心率初步评估慢径位置，以选择更加安全的消融方法并缩短手术时间。本研究探讨接受三维标测系统下慢径改良消融治疗的慢-快型AVNRT患者发作时心率与慢径的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月—2018年6月西部战区空军医院收治的98例慢-快型AVNRT患者，男41例，女57例，年龄18～85岁，平均(48.1±16.3)岁；合并高血压5例、糖尿病3例。纳入标准：①经电生理检查诊断为慢-快型AVNRT；②拟接受三维电生理检查及射频消融。排除标准：①年龄<18岁；②电生理检查时不能诱发出心动过速；③既往心脏相关手术史；④存在心脏结构及功能改变；⑤合并其他临床型心动过速。

1.2 仪器与方法 采用锦江32导电生理记录仪及强生CARTO3三维磁电双导航电生理标测系统，体表心电信号滤波为0.5～100.0 Hz，腔内双极滤波30～500.0 Hz，腔内单极滤波0.5～500.0 Hz。

1.2.1 术前准备 术前禁食>4 h，停用抗心律失常药物≥5个半衰期。对入院至术前出现窄QRS波心动过速者静脉推注三磷酸腺苷(adenosine triphosphate， ATP)[1]。

1.2.2 放置电极 常规消毒铺巾后，以Seldinger技术穿刺左侧锁骨下静脉及右侧股静脉，若穿刺静脉失败，则更换为右侧锁骨下静脉及左侧股静脉。穿刺成功后放置6F血管鞘，在透视引导下放置10极冠状静脉窦电极及4极右心室电极，右心室尾线、冠状静脉窦电极尾线均连接电生理仪。

1.2.3 电生理检查 采用右心室电极500～280 ms S1S1 10～50 ms递减刺激找出心室逆传的文氏点，同时排除隐匿性旁道；以冠状窦电极500～250 ms S1S1 10～50 ms递减刺激找出心房顺传的文氏点；随后进行冠状窦S1S2 10 ms递减刺激。若常规电生理检查不能诱发心动过速，则静脉滴注盐酸异丙肾上腺素后再行电生理检查。记录患者电生理检查过程及发作时心率。

1.2.4 慢径消融 以强生CARTO3三维电生理导航系统进行标测，强生NAVISTAR 4 mm F弯消融导管进行消融。在三维标测系统下采用消融导管于窦性心律标测希氏束，以能量滴定法在左前斜45°平面于冠状窦口外侧及希氏束之间的中后区行慢径消融，采用温度控制模式，温度60℃，功率20～40 W，局部放电消融，若15 s内出现加速性交界区心律且无房室传导阻滞，则继续于该点消融至60 s，经验证达到消融终点后标记该点为成功消融点(T)，并在保证不发生并发症的情况下于该点除上方以外的区域再消融1～3个点，每点20 s；否则微调消融导管向上或向冠状窦口方向，直至可于15 s内出现加速性交界区心律且无房室传导阻滞。放电过程中遇以下情况时停止：①快速型交界区心律；②出现PR间期延长或房室分离；③导管突然移位；④局部阻抗突然升高或下降超过20 Ω。

1.2.5 设定消融终点 对所有患者均静脉滴注盐酸异丙肾上腺素进行验证，并行心房程序刺激。Ⅰ类消融终点：无房室结前传跳跃现象，不能诱发出AVNRT；Ⅱ类终点：有房室结前传跳跃现象，但无心房回波，不能诱发出AVNRT；Ⅲ类终点：有房室结前传跳跃现象，有1个心房回波，不能诱发出AVNRT。

1.2.6 测量数据 使用强生CARTO3三维电生理标测系统的“Distance Measurement”工具测量2点间距离。将希氏点黄点中满足标准希氏波者记录为H点，即在希氏束区域标测出的时限10～25 ms的大A大V波，中间为快速上升的双相或三相尖耸波。将H点至成功消融靶点T之间的距离记录为距离A，单位为mm(图1)。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。以Spearman相关系数描述心电图发作时心率与距离A的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

图1 患者男，59岁，慢-快型AVNRT 黑箭所指黄点为标准希氏H，黑箭所指蓝点为成功消融点T，H与T的距离A=12.60 mm

图2 未使用盐酸异丙肾上腺素即诱发心动过速者发作时心率与对应距离A的相关性散点图 图3 需使用盐酸异丙肾上腺素诱发心动过速者发作时心率与对应距离A的相关性散点图

2 结果

98例中，Ⅰ类消融终点75例，Ⅱ类终点9例，Ⅲ类终点14例。96例可标测出标准希氏H并成功消融蓝点T；2例不能标测出标准希氏H，仅能标测出小希氏h，其中1例标测时因机械刺激出现一过性房室传导阻滞，停止操作后即刻恢复，另1例消融过程中出现二度Ⅰ型房室传导阻滞，停止消融并立即输入甲基泼尼松龙琥珀酸酯钠后1 min左右恢复正常心律。

96例中，64例未使用盐酸异丙肾上腺素即诱发出心动过速，心动过速时心率为150～250次/分，平均(179.77±29.22)次/分，其对应距离A为4.50～27.60 mm[平均(13.56±5.06)mm]，心动过速时心率与A无明显相关(rs=0.048、P=0.705，图2)；32例需使用盐酸异丙肾上腺素诱发心动过速，心动过速时心率为150～214次/分，平均(174.91±17.41)次/分，其对应距离A为5.50～19.30 mm[平均(12.43±3.70)mm]，心动过速时心率与A亦无明显相关(rs=-0.190，P=0.298，图3)。

3 讨论

近年来，采用三维标测系统进行的临床研究展示了AVNRT的众多新发现。KANEKO等[2]对8例不典型慢-快型AVNRT进行标测，发现其慢径位于Koch三角(在右心房的冠状窦口前内缘、三尖瓣隔侧尖附着缘和Todaro腱之间的三角区)上方，消融此处即可终止心动过速。JAUREGUI-ABULARACH等[3]对56例接受慢径消融的AVNRT患者进行电生理检查及三维标测，发现快慢径传导时间与希氏束到冠状窦口或希氏束到慢径的距离无明显相关性，而快慢径空间距离与Koch三角前后径相关，老年患者快慢径距离短是其易在消融时发生房室传导阻滞的基础。IRIE等[4]对46例慢-快型AVNRT患者进行消融时发现慢径长度与Koch三角长度、慢径传导时间、希氏束到有效消融点的距离均相关。IWASAWA等[5]认为心动过速周长越长，其慢径越长，而EVRENGUL等[6]却得出完全相反的结果。江河等[7]观察95例AVNRT患儿，发现冠状窦口至希氏束的距离与希氏束到有效靶点的距离无明显相关，但与患儿体质量相关。以上为针对成人与儿童患者的小样本AVNRT研究，各项研究的目的、测量参数及结果均不尽相同，对于AVNRT的电学时间及解剖距离之间的关系尚待观察。

MANI等[8]认为房室结慢径位于冠状窦方向沿着三尖瓣环向右下后延伸，手术过程中可通过消融时出现加速性交界性心律来初步判断慢径位置，但引起心动过速发生的慢径以最终消融成功的靶点为准。BAILIN等[9]对48例成年AVNRT患者使用三维标测系统进行右心房Koch三角内电压测量，以寻找慢径相关的“低电压桥”并成功进行慢径消融，发现对慢-快型AVNRT进行电压标测时，其快慢径位置固定。如前所述，通过成功消融的靶点可判断引起折返的慢径位置，进而在三维标测下测出成功消融靶点至希氏束的距离，即慢径长度。本研究最初设想与IWASAWA等[5]一致，认为慢-快型AVNRT患者由慢快径之间折返而产生心动过速，在无自主神经功能改变的情况下，快慢径自身的传导速度不会发生明显改变，故传导时间与慢快径的总距离呈正比，即慢-快型AVNRT发作时心动过速的心率可能与解剖慢径呈正相关。

异丙肾上腺素可改变心肌细胞不应期[10]，影响AVNRT患者的慢径传导[11]，需要与不需要异丙肾上腺素诱发心动过速患者心动过速周长与心率可能存在差异。利用强生CARTO3 三维标测系统的“Distance Measurement”工具可以测量采集电位2点之间的距离，为临床研究提供真实可信的信息。本研究对需要与不需要异丙肾上腺素诱发心动过速患者进行对比观察，结果明显不同于预期，二者心动过速时的心率与其对应的距离A之间均无明显相关，原因可能在于：①不能仅以是否使用异丙肾上腺素来判断患者自主神经功能是否受到影响，还应考虑其对周围环境的感受，如手术本身对患者情绪的影响，而目前对后者尚无法精确量化，必要时可考虑在全身麻醉状态下进行观察；②样本量较小，结果存在一定偏倚和误差，需扩大样本量进一步完善。