关节镜清理并跟骨成形减压术治疗跟腱Haglund综合征

王 铭,杨学桥,李海滨,刘会欣,邓广明,付洪睿,郭殿军

跟腱 Haglund 综合征是跟骨后上结节畸形并反复摩擦跟腱滑囊引起的无菌性炎症，临床表现为后足痛。2016年5月～2017年6月,我科采用关节镜清理并跟骨成形减压术治疗37例跟腱Haglund综合征患者，效果满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 临床表现：足跟皮肤角质化、变薄，局部肥大，皮温正常，跟腱两侧深压痛，深蹲疼痛，撞击试验阳性。② 足负重侧位X线片：跟骨后上结节隆起，跟腱无或有轻度钙化，后固定角75°，斜平行线(跟骨下表面骨皮质连线与通过距骨后下缘的平行线)阳性。③ MRI检查显示跟腱前滑囊炎性水肿，跟骨后上结节隆起的骨赘刺激跟腱前方组织，见图1。④ 严格非手术治疗6个月以上无效。排除标准：① 伴有跟腱内明显钙化组织、需开放手术跟腱止点重建。② 足踝畸形。③ 跟腱撕裂30%。④ 有风湿免疫类疾病。⑤ 合并严重内科疾病、感染、肿瘤及精神性疾病。本组37例，男21例，女16例，年龄32～78岁，病程6～13个月。左侧20例，右侧17例。体重指数18.9～30.8 kg/m2。均无明显的外伤史。本研究得到医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 术前准备手术前一天晚用稀释的碘伏水泡足、踝部30 min。体表标记出跟腱形态、痛点、跟骨骨皮质上表面及穿刺点，见图2。

1.3 手术方法蛛网膜下腔阻滞麻醉。患者俯卧位，8 cm宽止血带放在踝上方，医用手术膜封闭止血带(见图3A)；肢体止血带充气加压20 kPa，设置时间30 min，将ø 4 mm、30°关节镜插入跟骨后间隙。刨刀清理跟腱前方的炎性水肿滑膜(见图3B)，充分显露畸形隆起的跟骨后上结节(见图3C)。对畸形跟骨进行有限磨削(见图3D)，去除跟腱附丽点腹侧窝内及背侧炎性滑膜和退变跟腱。根据术前标记的痛点及MRI检查显示的跟腱炎性区域，用8号注射器针头经皮穿刺跟腱2～3处(见图3E)。跟骨后上部骨髓水肿区域采用微骨折减压和骨髓刺激治疗。射频止血，冲洗，缝合镜孔。纱布卷顺行放于跟腱两侧，加压包扎(见图3F)。

1.4 术后处理手术当天麻醉作用消失后，行趾泵和股四头肌收缩训练，防止深静脉血栓形成；注意定时冰敷，常规镇痛。术后第1～2天，抬腿训练，扶双拐患足免负重下地。术后第3～6天，行踝泵练习。术后1周，足跟处垫高1 cm并扶双拐，患足部分负重下地。术后2～3周，弃拐全负重行走。术后4～5周，去除足跟垫。术后6周，恢复日常生活并逐渐开始运动。3个月内避免剧烈运动。

2 结果

术中手术野清晰，手术时间21～45(34.0±2.7) min。37例均获得随访，时间12～19(13.0±1.9)个月。1例足跟外侧切口缝合处刺痛，考虑为操作或缝合时刺激腓肠神经外侧皮支引起，患者早期拆线并口服甲钴胺片 0.5 mg，每天3次，2周后症状消失。所有患者X线片显示斜平行线阴性，典型病例见图4。所有患者踝关节活动良好，深蹲无障碍，无止血带并发症，日常工作和生活得到恢复。跟腱有轻度变性钙化者，一般术后6个月疼痛能显著缓解，末次随访时摄X线片复查，未见畸形骨质复发。AOFAS踝-后足功能评分及疼痛VAS评分术后3、6、12个月与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。末次随访时采用AOFAS踝-后足评分评价疗效：优26例，良10例，可1例，优良率为97.3%。

表1 手术前后AOFAS踝-后足功能评分及VAS评分比较[n=37,分，

与术前比较：*P<0.05

3 讨论

3.1 跟腱附丽点解剖特点及手术方式改进跟腱附丽点与跟骨后方是滑车形的机械形态，其附属结构主要为腱下的透明软骨表面。通过血管造影可看到跟腱末端周围结构的营养主要靠周围组织的分散来参与。末端区的这些特征是在过度负荷下跟腱易缺血缺氧的重要原因。传统切开手术并发症较多，近年来应用关节镜治疗跟腱Haglund综合征取得了良好的效果[1]。关节镜手术显著减少切口并发症，可放大图像在直视下明确病变范围及程度，可清楚地区分病变边界，并精准地处理病灶。

3.2 踝部止血带的优势下肢手术过去经常使用大腿止血带，但并发症逐渐增多，为寻求更加快速、舒适、安全的方法，踝部止血带被逐渐运用。其优势：① 减少术区消毒范围和铺单面积，节约时间，降低成本。② 只需捏足、踝关节极度背伸、屈膝90°，即可达到良好的血液净化效果。③ 松开止血带后引起的生命体征波动较小，更安全，提高了患者的手术耐受性[2]。④ 止血带压力显著降低，因为足踝关节周围的肌肉组织较少，从而减少疼痛和神经损伤。术中只有肉眼可见的血流被阻断，但足部和踝关节的血液微循环未被阻塞，这对组织非常有益，可以显著减少毛细血管阻塞。

3.3 技术要点① 患者俯卧位，足部放置在床缘略有悬出，并垫高踝关节，对侧小腿可略放低，便于在操作期间全范围活动踝关节和操作器械。② 针头经皮穿刺到跟骨上缘后建立入路，这样可避免入路过高。③ 使用“皮肤划痕技术”以避免损伤皮神经，在跟骨后制作“安全腔”。由于跟腱足跟部止点形态是向两侧扩展的弧形，故两侧的跟腱旁入路处于同一水平，但需略微向前，避免了跟腱边缘的医源性损伤[3]。④ 跟腱的止点形态是滑车形，若盲目追求成形的大骨量，则严重破坏了正常“跟骨跟腱止点复合体”的生物学特点和解剖形态，使足跖屈力量明显下降，影响体力劳动者的工作需求。我们的经验是，术前根据X线片上的斜平行线评估跟骨后上结节上方骨质成形的高度，通常跟骨后上部后方骨质成形的厚度5～6 mm，将跟骨后上部区域磨削成光滑的过渡面，尽可能多地保留跟骨后上部的滑车形态。通过内外入路多次监视、判断，并进行撞击和后足内翻撞击试验来验证跟骨后上结节成形是否满意。对于经验丰富的关节镜医生，无需C臂机透视就能达到良好的跟骨成形结果。我们将此技术称为“保留滑车结构的跟骨后上区有限成形术”。⑤ 术后X线片复查常发现，残留跟骨后上结节侧方部分骨质而影响手术效果或给患者造成心理上的顾虑。我们建议，仔细打磨2个入口附近的跟骨外侧骨质，修整其成平滑的斜坡，不留死角。垫高足前部让踝关节跖屈，充分放松跟腱，显露跟腱止点前间隙，完全去除隐藏其内的炎性滑膜、背侧炎性滑膜并修整退行性跟腱，去神经和血液循环重建处理[4]。⑥ 根据MRI检查对跟腱病变的提示以及术前标记的压痛点，用8号注射器针头经皮穿刺跟腱2～3处，可刺激组织再生、促进炎性修复，并最大限度地减少对跟腱的副损伤[5]。⑦ 用神经剥离子涂抹骨蜡后，关节镜下封闭骨面，跟腱两侧垫纱布卷加压包扎，这种包扎方式具有压迫止血、闭合腔隙、促进愈合、预防血肿的作用。

图1 跟腱MRI A.矢状位MRI，黑色箭头指示跟腱前滑囊炎，白色箭头指示跟腱浅层滑囊炎；B.水平位MRI，黑色箭头指示跟腱前滑囊炎相对于跟腱的水平位置和范围；C.冠状位MRI，黑色箭头指示跟腱前滑囊炎相对于跟腱在冠状面的位置和范围 图2 术前准备 A.标记跟腱形态及痛点；B.注射器针头寻找跟骨骨皮质上表面及穿刺点；C.C臂机透视确认穿刺位置满意 图3 止血带处理、手术所见及切口包扎 A.包裹好的踝部止血带外观；B.镜下见炎性水肿滑膜；C.镜下见畸形隆起的跟骨后上结节；D.镜下监视打磨成形跟骨后上结节；E.镜下跟腱穿刺；F.跟腱两侧纱布卷加压包扎 图4 患者，男，46岁，跟腱Haglund综合征，采用关节镜跟腱清理并跟骨成形减压术治疗 A.术前X线片，显示斜平行线阳性；B.术后第1天X线片，显示斜平行线阴性；C.术后14 d，足跟皮肤切口愈合良好

综上所述，关节镜清理并跟骨成形减压术治疗跟腱Haglund综合征创伤小，恢复快，康复痛苦小，止血带并发症少，疗效满意。但本研究样本量小，有必要继续增加样本量，进一步做好长期随访研究。